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肺癌脑转移瘤治疗方法 074

楼主:懂不懂焚琴煮鹤i2017-03-21 03:41 只看楼主

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导读:因为脑转移瘤是由于原发肿瘤经手术、放化疗等综合治疗后没能有效控制而发生的,多为多发性,故手术、放疗、化疗对其抑制有一定的难度,临床效果不理想。
          肺癌脑转移是肺癌治疗失败的常见原因,肺癌脑转移病人自然生存期仅1个月。50年代,肾上腺皮质激素被发现可改善颅内转移病人的症状,并使脑转移患者中位生存期(MST)由1个月提高至2个月。70年代,全脑放射治疗成为脑转移的标准治疗方案,使MST提高至大约4~6个月,同时提高了生存质量。80年代,采用手术切除加术后放疗治疗单发脑转移病人,较单独放疗者生存期延长一倍。

近年来,随着脑转移瘤的诊断,手术技术改进以及立体定向放射技术的应用,采用积极的综合治疗,使仅有脑转移者进一步延长了生存期,提高了生存质量。

脑转移的治疗目的主要是延长患者生存期,提高生存质量。脑转移瘤的治疗是全身治疗的一部分,提高脑转移瘤患者生存率的关键还在于加强对颅外系统性疾病的控制。脑转移瘤的治疗需综合考虑患者年龄,全身情况,神经功能状态,原发肿瘤部位,有无颅外多处转移,脑转移瘤的数目及部位等因素。治疗方法主要有对症支持治疗、手术治疗、放射治疗及化学治疗等。

放疗、化疗、外科治疗和SRT对脑转移瘤均具有姑息治疗作用。同时予对症支持治疗可以减少并发症和提高疗效。治疗方式的选择应根据患者全身状况、颅外系统性疾病控制情况以及脑转移瘤病灶大小、数量和部位等综合考虑,选择针对个体的最佳治疗方案。

(一)非小细胞肺癌
1.单发脑转移瘤
(1)对颅外病灶已控制、脑转移癌瘤可全部切除且能耐受手术者,外科切除十全脑放疗是目前较理想的方式。如转移瘤直径≤3cm,远离重要的功能区者,也可采用伽玛刀治疗或结合全脑放疗。误诊为原发脑瘤已切除者,有手术条件的切除肺部原发灶,加作全颅放疗;
(2)对颅外病灶未控、脑转移癌瘤不能全部切除、不能耐受手术或预期生存期>3个月者,应用全脑放疗可取得较好的姑息疗效。转移瘤直径≤3cm 者,可采用伽玛刀结合全脑放疗。如原发肿瘤组织类型对化疗较敏感,配合化疗提高疗效;
(3)对于全身情况差,预期生存期短者,应给予短疗程放疗及肾上腺皮质激素、甘露醇等对症支持治疗。

2.多发脑转移瘤对一般情况好,预期生存期>3个月者,一般采用全脑照射和化疗。对于转移灶少(6个以下)且转移瘤小(≤3cm)者,可予伽玛刀治疗或辅以全脑照射。

(二)小细胞肺癌
其治疗策略基本同NSCLC,但SCLC对化疗较敏感,故应在其他治疗(如手术、放疗或SRT)前后或同时进行化疗。对于经手术治疗或化、放疗后肺原发灶已达到完全缓解,同时无其他颅外转移灶的病人,可予PCI。
(三)脑膜转移瘤
以全脑放疗和鞘内化疗为主。
(四)对症处理
脑转移患者多以颅内高压为症状就诊,首先接受对症支持治疗。放、化疗期间及手术前后,大多数病人同时使用肾上腺皮质激素、甘露醇及利尿剂等药物,以提高疗效,减少并发症。
1.肾上腺皮质激素治疗 50年代,肾上腺皮质激素被发现有短暂改善肿瘤颅内转移病人症状的作用,70%神经系统功能紊乱的病人可获临床改善。并成为脑转移瘤周围水肿的急性治疗的主要方法,并使MST由1月提高至2月。但单用激素治疗,疗效维持时间短暂。
肾上腺皮质激素主要作用在于保护和修复血脑屏障。通过抑制磷酸酯酶A2,防止细胞膜释放花生四烯酸,减少自由基的产生,稳定细胞膜并降低毛细血管通透性,以减轻瘤周脑水肿。还可能有直接溶解瘤细胞的作用。鉴于脑转移癌瘤周脑水肿比较严重,脑水肿引起的症状往往超过瘤体本身引起者,因此即或单独应用激素也可显著改善患者神经系统症状及体征。使用肾上腺皮质激素可通过减轻脑水肿从而更快地改善病人的症状,但不能提高治疗的缓解率及延长症状缓解的持续时间。

地塞米松为较常用的肾上腺皮质激素,标准的起始剂量是10mg,以后予16mg/天(分为2次),常与甘露醇联合使用。多数病人可望在48小时内症状显著减轻。若在手术切除脑转移瘤前3~5天起应用激素,不仅可减轻术前及术后脑水肿,也可预示手术切除后神经缺失症状有否可能恢复。放疗时应用激素则可减轻早期放疗反应,往往并用至放疗结束。待放疗或化疗开始一周后,每周递减50%,4周内完全停药。因肾上腺皮质激素的不良副作用,必要时可配合甲氰咪胍以防止消化性溃疡。有糖尿病者慎用。
2.脱水利尿剂 常用的有甘露醇,每次1~1.5g/kg,静脉快滴,每隔6~8小时重复一次。使用后10分钟即可发生利尿作用,20~30分钟颅内压开始下降,2~3小时可下降至最低水平,作用维持4~6小时。为迅速改善脑水肿和颅高压,常同时使用各种利尿剂如速尿等。

为了使药物易于透过BBB,动脉灌注前1小时静脉滴注20%甘露醇600ml,可使BBB暂时性开放,有助于提高瘤周血药浓度,减轻脑水肿。同时可在动脉灌注期间静脉滴注尿激酶1次,以避免脑血栓形成。

在治疗中常同时用20%甘露醇250ml加地塞米松5ml静脉滴注,每日2次。在配合放疗、SRT、手术或化疗时,为防止病人出现惊厥,可预防性给予苯巴比妥,0.2g,2次/d,肌肉注射。
(五)其他治疗方法
已有将热疗、生物治疗、基因治疗等新治疗方法用于脑胶质瘤的报道,但应用于肺癌脑转移瘤治疗则鲜有报道且疗效不满意。有人以IFN-β及胸腺刺激素(Thymostimulin)治疗肺癌脑转移(未同时用激素和全脑放疗)的结果显示,经8周治疗后仅一例稳定,余均进展。

总结

由于治疗水平的提高,肺癌脑转移患者的生存期有所延长。但脑转移仍是影响肺癌病人预后的主要原因之一。预后与病人的年龄、全身情况、原发灶是否已控制、有无颅外其他部位转移、脑转移瘤的病理类型、能否完全切除、有无严重的神经功能障碍等有关。

常规分割全脑放疗虽然为主要的治疗模式。手术加放疗是单发脑转移瘤最理想的治疗模式。但近年来立体定向放射外科的发展,证实伽玛刀疗效至少与手术加全脑放疗相似。有逐步取代手术加全脑放疗成为首选治疗模式。



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作者:游客
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  • 广州复大肿瘤医院 林泓

    “欢迎你回家!”再次见到冰冰,时代楷模、暨南大学附属广州复大肿瘤医院荣誉总院长徐克成教授热情地张开双臂,给了她一个大大的拥抱。

    四年前罹患巨大畸胎瘤的黑龙江女孩冰冰,曾被多家大医院拒绝收治,危在旦夕。绝望之中,徐克成关爱健康工作室在5天内,向社会募集了12万多元善款。复大医院组织广州多名专家为冰冰会诊,设计手术方案。手术非常成功,重生后的冰冰回到当地开始新的生活。

    今年7月放暑假,冰冰专程回到广州,看望她最敬爱的徐克成爷爷以及为她主刀的复大肿瘤医院外科首席专家李朝龙教授。她向徐爷爷汇报,自己没有因为治病耽误学业,不仅连跳两级,去年还考入了省重点中学。

    巨腹少女四处求医遭拒

    冰冰出生在黑龙江省的农村,生病前,她正上小学二年级。2009年冬天,韩妈妈刚给女儿过了10岁生日,在她肚子上摸到了硬块。她立即带女儿进城检查,被诊断为良性畸胎瘤。听到女儿肚子里竟然有大量的牙齿、骨骼等人体组织,韩妈妈当场蒙了。

    冰冰很快做了切除手术,回到校园。谁料术后不到半年,冰冰肚子里的硬块又出现了。这一次被诊断为恶性肿瘤。

    冰冰在哈尔滨医院接受了六期化疗,肚子却越长越大。“不能再化疗了,带她到北京吧。”在医生的建议下,父母在2010年秋天带她到北京的一家儿童医院就诊。该院医生说,冰冰的恶性畸胎瘤不止一两个,而且和其他身体组织粘连了。“领回家好好养吧,还能过半年。”

    因为肿瘤挤压内脏,她的肠道渐渐萎缩,导致营养不良体力不佳,冰冰只能每天在床上坐着或垫着枕头俯卧看动画片,12岁时身高才1.2米,走路和呼吸都很困难。

    不甘心的父母带着冰冰四处求医,都被拒绝收治。

    绝望中被“抗癌院长”救治

    偶然的一天,他们从中央电视台《焦点访谈》里看到“抗癌院长”徐克成救治卵巢巨大恶性肿瘤患者彭细妹的事迹。2014年6月,抱着最后一线希望,一家人揣着七千多块钱来到广州复大肿瘤医院求医,得到的答案是:可以手术。

    此时,畸胎瘤已占据了冰冰腹腔的5/6,被挤压的内脏逐渐衰竭,随时可能猝死。冰冰的父母为了给女儿治病已花去十几万元,这个农村家庭早已债台高筑,无力支付高昂的手术费用。就在冰冰爸妈万分焦急之际,“徐克成关爱健康工作室”在5天内,向社会募集了12万元善款。复大肿瘤医院组织了多位专家对冰冰进行会诊,设计开刀方案。

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    手术前的冰冰

    “这是我从医40多年来,见过的同龄腹腔最大的畸胎瘤和肿瘤!”李朝龙教授介绍,冰冰至少要跨过三道关,分别是麻醉关、减压关、分离关。由于内脏长期受肿瘤挤压,冰冰心肺功能萎缩,麻醉后没有自主呼吸,心脏很可能缺血;巨瘤导致腹腔压力过高,受挤压的组织、肌肉、内脏需要重新适应血液灌入。

    7月15日早上8点,冰冰被推进手术室。由李朝龙教授主刀,南方医院肖金仿教授受邀负责麻醉。8小时后,从身高仅1.2米,体重80斤的冰冰的身体里切除出来的,是两个比足球还大,重达30斤的巨大肿瘤。“我终于可以看到自己的脚了。”

    冰冰手术成功后,复大医院及“广州市天河区徐克成关爱健康工作室”考虑到冰冰家庭经济困难,决定每月资助冰冰400元,直至她大学毕业。

    邀请冰冰“回家”

    四年过去了,徐克成教授心里一直记挂着这个腼腆的小姑娘:她现在身体怎么样了?学习好不好啊?

    今年暑假期间,他向冰冰的父母发出邀请,请他们带孩子回广州玩一下,顺便做个体检,费用由他来解决。

    1699

    “我从哈尔滨坐了四个小时的飞机到广州……看到了徐爷爷使我很激动,无法表达我的高兴。”不善言辞的冰冰给徐克成写了这么一段话。

    “欢迎你回家!”再次见到冰冰,徐克成教授特别高兴,他热情地张开双臂,给了她一个大大的拥抱。“冰冰长高了长胖了,有一米五的个头了吧!”

    1700

    冰冰向她最敬爱的徐爷爷展示了自己获得区书法比赛三等奖的证书,还汇报了学习的成绩。原来康复以后的冰冰,奋起直追,不仅把治病期间耽误的功课全部补上了,还连跳两级,还考上了许多人梦寐以求的省重点中学忠植中学。“我长大了想当医生,因为是医生救了我,我以后也要救别人。”

    在广州期间,徐爷爷邀请冰冰到自己的工作室做客,进行吸氢体验。复大医院为冰冰做了全面的身体检查,一切良好。李朝龙教授说,冰冰的肿瘤不会再复发,以后完全可以跟个正常人一样生活。不需要有任何的心理负担。

    复大医院的工作人员还利用休息时间带着冰冰参观了广东省博物馆,品尝了许多广州的地道美食。没有疾病缠身,也没有学业压力,这次“回家”,冰冰玩得特别开心。

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