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肺外小细胞癌治疗概况 059

楼主:风定犹闻2017-03-21 03:41 只看楼主

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导读:小细胞癌是临床和病理均有明显特征的一组疾病。临床表现为早期转移、恶性程度高、对放化疗十分敏感,患者预后差,长期生存率较低。电子显微镜下可见肿瘤细胞胞浆内有神经内分泌颗粒。
          SCC最常发生于肺内即小细胞肺癌(SCLC),也可发生在其他器官如食管、咽喉等,这就是肺外小细胞癌(EPSCC),二者在治疗上既有相同之处,又存在差异。本文结合SCLC,重点探讨EPSCC的治疗方案及疗效。
小细胞肺癌
对于局限期SCLC,顺铂+依托泊苷(PE)或卡铂+依托泊苷(CE)的两药联合是主要的一线治疗方案。日本有学者报告,伊立替康+顺铂(IC)比PE方案更有效,但北美的研究未能验证该结果。另外,亦有医师采用异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷(ICE)或环磷酰胺+表柔比星+长春新碱(CAV)的三药联合方案。放疗一般在化疗1~2周期后进行,胸部放疗使局部控制率提高25%。这种综合治疗的总有效率在70%~90%以上,完全缓解(CR)率为55%~75%,中位总生存(OS)期为18~24个月,2年生存率达40%~50%,少部分患者可长期生存。国内外资料显示,选择性患者接受术后辅助化疗的5年生存率可达30%~40%。
对于广泛期SCLC,患者的近期疗效和长期生存均较差,2年生存率不足5%,长期生存罕见。对于综合治疗后达到CR的患者,采用预防性全脑照射(PCI)可降低脑转移发生率,提高生存率,且患者毒性可耐受。
肺外小细胞癌
EPSCC占所有SCC的2.5%~5%,发病高峰年龄为70岁,男性略多于女性,与吸烟关系不密切。不同部位EPSCC的发生率不同,临床表现及治疗方案亦各有差异,EPSCC非特异症状包括全身乏力、不适、体重下降等,部分患者有副肿瘤综合征。
目前,关于EPSCC的临床资料尚无前瞻性随机对照研究,治疗也无高水平指南可参考,常借鉴SCLC的治疗方法。患者预后差,5年生存率在15%以下,仅少数患者可治愈。治疗失败的主要原因是远处转移及区域、局部复发,神经系统转移不是EPSCC治疗失败的主要原因。
胃肠道
胃肠道EPSCC约50%发生在食管,25%在结肠,25%在肝、胆管、小肠等部位,不同部位EPSCC在病理特征、疗效及生存期等方面无明显差别。
对于局限期食管SCC,治疗手段包括手术、放疗和全身化疗,患者中位OS为5个月。目前,局限期食管SCC的标准治疗是除局部治疗外,必须予以综合全身化疗,这可延长患者中位OS。2008年一项研究显示,局限期食管SCC患者经新辅助化疗后接受同步放化疗的中位OS达20个月以上,其中有2例患者无病生存期在5年以上。对于转移性食管SCC患者,接受含铂方案4~6周期化疗的中位OS约为8个月。
胃肠道其他部位SCC如原发灶为结肠、胃、胆管及胰腺等,发生肝转移较常见,目前推荐手术切除原发灶后辅助放化疗,另外,采用肝动脉插管化疗和栓塞也正在探索中。虽然经积极综合治疗,疗效仍不理想。
头颈部
头颈部EPSCC以咽喉和腮腺最常见,诊断时常有微小转移灶存在。对于咽喉SCC,局部治疗是重要手段,可采用全咽喉切除或放疗。放疗控制局部病变的疗效和手术切除相似,目前除极早期病例外,放疗有取代手术切除的趋势。全身化疗在咽喉SCC中的地位已肯定,以铂类为基础的化疗可使OS延长。与单用局部治疗相比,综合治疗可延长中位OS(19个月对11个月)。
在所有唾液腺恶性肿瘤中,唾液腺SCC占1%~2%。唾液腺SCC侵袭性强,诊断时常有颈部淋巴结转移或远处转移,治疗方法包括手术切除原发灶、同侧颈部淋巴结清扫、术后辅助放疗和以铂类为基础的联合化疗。总的预后较好,2年和5年的生存率分别为70%和46%。
泌尿生殖系统
膀胱SCC约占膀胱癌总数的1%以下,1/3的患者诊断时处于局限期,手术切除是重要治疗模式。对于仅侵犯肌层(T2、T3)而无盆腔淋巴结转移的患者,根治性膀胱切除术是常用手段,疗效较好。对于Ⅱ、Ⅲ期患者,术后建议辅助化疗。对于局部晚期膀胱SCC,术前化疗有一定价值。术后放射治疗的复发部位常在照射野外,建议扩大靶区照射,包括亚临床病灶。晚期膀胱SCC预后差,以化疗为主,方案可采用CE、PE或ICE,选择性患者接受膀胱切除手术或姑息放疗。
妇科EPSCC以宫颈SCC最常见,子宫内膜、卵巢、输卵管、阴道及外阴也可发生。宫颈SCC的预后比鳞癌差,患者5年生存率分别为36%和71%,生存期与肿瘤大小及分期有关。对于局限期宫颈SCC,采用根治性子宫切除术,放疗或放化疗主要根据医师经验而定。韩国一项研究,68例宫颈SCC患者接受以外科为主的综合治疗,中位随访44个月的结果显示,5年生存率为47%。目前局限期宫颈SCC的治疗首选外科手术,然后是辅助化疗或放化疗。对于晚期宫颈SCC,目前尚无统一治疗共识,考虑化疗和放疗。
前列腺SCC常与前列腺腺癌混合存在,先诊断腺癌,再有混合SCC的诊断,单纯前列腺SCC罕见。前列腺SCC占前列腺恶性肿瘤的2%以下,局部治疗包括根治性前列腺切除术和放疗。80%的患者就诊时已有远处转移,因此,仅少数患者接受局部治疗可取得好的疗效。目前推荐初治手段是全身化疗(PE或CE)±雄激素剥夺治疗(ADT),也可采用放疗或外科手术加ADT。对于无转移的患者,局部肿瘤控制可能带来长期生存益处,手术±放疗的治疗策略有待进一步评价。对于有微小转移的患者,局部治疗不影响生存,必须综合全身化疗。对于内分泌治疗的价值目前仍有争论,普遍认为激素治疗可作为综合治疗的一部分,不推荐单独激素治疗。
原发灶不明
原发灶不明SCC(SCUP)患者就诊时,在颈部淋巴结、骨、脑等部位有转移灶,而原发灶用目前的检查手段未能找到。原发灶不明的可能原因有两个。第一,通过机体的免疫机制原发灶逐渐消退了;第二,转移灶肿瘤增殖快,遮盖了原发灶。SCUP被认为是全身性疾病,颈部淋巴结侵犯是其主要临床表现,常见孤立淋巴结转移,患者预后较好,活检或外科手术切除后有长期生存获益病例,放疗也是控制局部转移灶的有效手段。目前的治疗共识是,采用全身化疗治疗SCUP能取得与SCLC相似的疗效,放疗和手术切除用于控制局部病灶和姑息治疗。
总之,EPSCC和SCLC在治疗上有相似之处,在病因学、临床表现、脑转移和生存率方面两者又有区别。对于局限期EPSCC的治疗策略主要有手术、化疗或放疗。全身化疗是推荐的重要治疗手段,化疗方案和SCLC相同,以铂类为基础的两药联合最常见,三药联合方案的疗效未显示比两药联合有优势。另外,预防性全脑照射基本不用于治疗EPSCC,其仅对头颈部SCC有一定价值。随着对SCC临床、基础研究的不断深入,EPSCC的诊治水平也将会得到极大提高。



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作者:游客
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