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肺外小细胞癌治疗概况 098

楼主:风定犹闻2017-03-21 03:41 只看楼主

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导读:小细胞癌是临床和病理均有明显特征的一组疾病。临床表现为早期转移、恶性程度高、对放化疗十分敏感,患者预后差,长期生存率较低。电子显微镜下可见肿瘤细胞胞浆内有神经内分泌颗粒。
          SCC最常发生于肺内即小细胞肺癌(SCLC),也可发生在其他器官如食管、咽喉等,这就是肺外小细胞癌(EPSCC),二者在治疗上既有相同之处,又存在差异。本文结合SCLC,重点探讨EPSCC的治疗方案及疗效。
小细胞肺癌
对于局限期SCLC,顺铂+依托泊苷(PE)或卡铂+依托泊苷(CE)的两药联合是主要的一线治疗方案。日本有学者报告,伊立替康+顺铂(IC)比PE方案更有效,但北美的研究未能验证该结果。另外,亦有医师采用异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷(ICE)或环磷酰胺+表柔比星+长春新碱(CAV)的三药联合方案。放疗一般在化疗1~2周期后进行,胸部放疗使局部控制率提高25%。这种综合治疗的总有效率在70%~90%以上,完全缓解(CR)率为55%~75%,中位总生存(OS)期为18~24个月,2年生存率达40%~50%,少部分患者可长期生存。国内外资料显示,选择性患者接受术后辅助化疗的5年生存率可达30%~40%。
对于广泛期SCLC,患者的近期疗效和长期生存均较差,2年生存率不足5%,长期生存罕见。对于综合治疗后达到CR的患者,采用预防性全脑照射(PCI)可降低脑转移发生率,提高生存率,且患者毒性可耐受。
肺外小细胞癌
EPSCC占所有SCC的2.5%~5%,发病高峰年龄为70岁,男性略多于女性,与吸烟关系不密切。不同部位EPSCC的发生率不同,临床表现及治疗方案亦各有差异,EPSCC非特异症状包括全身乏力、不适、体重下降等,部分患者有副肿瘤综合征。
目前,关于EPSCC的临床资料尚无前瞻性随机对照研究,治疗也无高水平指南可参考,常借鉴SCLC的治疗方法。患者预后差,5年生存率在15%以下,仅少数患者可治愈。治疗失败的主要原因是远处转移及区域、局部复发,神经系统转移不是EPSCC治疗失败的主要原因。
胃肠道
胃肠道EPSCC约50%发生在食管,25%在结肠,25%在肝、胆管、小肠等部位,不同部位EPSCC在病理特征、疗效及生存期等方面无明显差别。
对于局限期食管SCC,治疗手段包括手术、放疗和全身化疗,患者中位OS为5个月。目前,局限期食管SCC的标准治疗是除局部治疗外,必须予以综合全身化疗,这可延长患者中位OS。2008年一项研究显示,局限期食管SCC患者经新辅助化疗后接受同步放化疗的中位OS达20个月以上,其中有2例患者无病生存期在5年以上。对于转移性食管SCC患者,接受含铂方案4~6周期化疗的中位OS约为8个月。
胃肠道其他部位SCC如原发灶为结肠、胃、胆管及胰腺等,发生肝转移较常见,目前推荐手术切除原发灶后辅助放化疗,另外,采用肝动脉插管化疗和栓塞也正在探索中。虽然经积极综合治疗,疗效仍不理想。
头颈部
头颈部EPSCC以咽喉和腮腺最常见,诊断时常有微小转移灶存在。对于咽喉SCC,局部治疗是重要手段,可采用全咽喉切除或放疗。放疗控制局部病变的疗效和手术切除相似,目前除极早期病例外,放疗有取代手术切除的趋势。全身化疗在咽喉SCC中的地位已肯定,以铂类为基础的化疗可使OS延长。与单用局部治疗相比,综合治疗可延长中位OS(19个月对11个月)。
在所有唾液腺恶性肿瘤中,唾液腺SCC占1%~2%。唾液腺SCC侵袭性强,诊断时常有颈部淋巴结转移或远处转移,治疗方法包括手术切除原发灶、同侧颈部淋巴结清扫、术后辅助放疗和以铂类为基础的联合化疗。总的预后较好,2年和5年的生存率分别为70%和46%。
泌尿生殖系统
膀胱SCC约占膀胱癌总数的1%以下,1/3的患者诊断时处于局限期,手术切除是重要治疗模式。对于仅侵犯肌层(T2、T3)而无盆腔淋巴结转移的患者,根治性膀胱切除术是常用手段,疗效较好。对于Ⅱ、Ⅲ期患者,术后建议辅助化疗。对于局部晚期膀胱SCC,术前化疗有一定价值。术后放射治疗的复发部位常在照射野外,建议扩大靶区照射,包括亚临床病灶。晚期膀胱SCC预后差,以化疗为主,方案可采用CE、PE或ICE,选择性患者接受膀胱切除手术或姑息放疗。
妇科EPSCC以宫颈SCC最常见,子宫内膜、卵巢、输卵管、阴道及外阴也可发生。宫颈SCC的预后比鳞癌差,患者5年生存率分别为36%和71%,生存期与肿瘤大小及分期有关。对于局限期宫颈SCC,采用根治性子宫切除术,放疗或放化疗主要根据医师经验而定。韩国一项研究,68例宫颈SCC患者接受以外科为主的综合治疗,中位随访44个月的结果显示,5年生存率为47%。目前局限期宫颈SCC的治疗首选外科手术,然后是辅助化疗或放化疗。对于晚期宫颈SCC,目前尚无统一治疗共识,考虑化疗和放疗。
前列腺SCC常与前列腺腺癌混合存在,先诊断腺癌,再有混合SCC的诊断,单纯前列腺SCC罕见。前列腺SCC占前列腺恶性肿瘤的2%以下,局部治疗包括根治性前列腺切除术和放疗。80%的患者就诊时已有远处转移,因此,仅少数患者接受局部治疗可取得好的疗效。目前推荐初治手段是全身化疗(PE或CE)±雄激素剥夺治疗(ADT),也可采用放疗或外科手术加ADT。对于无转移的患者,局部肿瘤控制可能带来长期生存益处,手术±放疗的治疗策略有待进一步评价。对于有微小转移的患者,局部治疗不影响生存,必须综合全身化疗。对于内分泌治疗的价值目前仍有争论,普遍认为激素治疗可作为综合治疗的一部分,不推荐单独激素治疗。
原发灶不明
原发灶不明SCC(SCUP)患者就诊时,在颈部淋巴结、骨、脑等部位有转移灶,而原发灶用目前的检查手段未能找到。原发灶不明的可能原因有两个。第一,通过机体的免疫机制原发灶逐渐消退了;第二,转移灶肿瘤增殖快,遮盖了原发灶。SCUP被认为是全身性疾病,颈部淋巴结侵犯是其主要临床表现,常见孤立淋巴结转移,患者预后较好,活检或外科手术切除后有长期生存获益病例,放疗也是控制局部转移灶的有效手段。目前的治疗共识是,采用全身化疗治疗SCUP能取得与SCLC相似的疗效,放疗和手术切除用于控制局部病灶和姑息治疗。
总之,EPSCC和SCLC在治疗上有相似之处,在病因学、临床表现、脑转移和生存率方面两者又有区别。对于局限期EPSCC的治疗策略主要有手术、化疗或放疗。全身化疗是推荐的重要治疗手段,化疗方案和SCLC相同,以铂类为基础的两药联合最常见,三药联合方案的疗效未显示比两药联合有优势。另外,预防性全脑照射基本不用于治疗EPSCC,其仅对头颈部SCC有一定价值。随着对SCC临床、基础研究的不断深入,EPSCC的诊治水平也将会得到极大提高。



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作者:游客
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    适者生存的概念通常适用于动物物种内部和动物物种之间的竞争,但进化压力可以在其他地方找到 - 即使在癌性肿瘤中也是如此。

    癌症研究人员已经开始了解肿瘤,而不是将肿瘤理解为同一细胞的肿块,而是将它们视为多样,充满活力的一群。而且,就像动物种群中的个体一样,肿瘤内的细胞相互竞争,一些繁盛,一些失败。

    在一项新的研究中,宾夕法尼亚大学的研究人员制定了一个数学模型,以了解随着癌症肿瘤的增长和扩散而发生的动态变化。将他们的模型付诸实践,分子生命科学学院Vagelos学者项目的一位高年级学生Jimmy Qian和艺术与科学学院生物学助理教授ErolAk?ay能够解释一个有点矛盾的观察,导致转移的突变(癌症扩散至远离原发肿瘤的部位)通常在肿瘤病史中出现早,而不是晚。

    Qian和Ak?ay在“PLOS ONE”杂志上报道,将进化和生态学理论融入癌症生物学可能有助于指导更有效的治疗计划。

    “在公众意识中,癌症常常是我们需要以某种方式击败的巨大单一疾病,”Ak?ay说。

    “了解癌症如何演化”,Qian补充说,“可能有助于我们预测哪种谱系将在肿瘤中占主导地位,并有可能先发制人地治疗,以尽量减少耐药的机会。或者,如果我们能够预测哪种进化机制导致转移,我们可以尝试在转移开始之前解决这个问题。”

    癌细胞不会简单地在正常细胞中停留和繁殖;他们积极改变他们周围的环境,使他们更有利于自己的成长。该过程可能需要增强血管形成或改变附近细胞的结构和代谢。然而,所谓的肿瘤微环境或肿瘤小生境的培养不限于邻近组织。当恶性细胞通过血流将因子分泌到身体的远端部位以作为准备癌症生长的新空间的方式时,会出现转移。

    “这就像人类一样,我们通过创建大学基金和类似的东西来为我们的孩子做好准备,”钱先生说。 “癌症也在做同样的事情,它正在准备一个遥远的地方,它的孩子们有一天会迁徙到那里。”

    对于Qian和Ak?ay,沉浸在理论进化生物学和生态学理论中,癌症传播的这一特征提出了一些有趣的问题:假设癌细胞必须牺牲自己的一些资源来准备身体的这些遥远的区域,这样的谱系将如何与其他培养更接近原发肿瘤的区域?那么对于构建肿瘤小生境没有贡献的谱系又如何?

    想象一个原发性肿瘤,研究人员制作了一个由四种癌细胞组成的模型肿瘤:帮助构建肿瘤直接微环境的生产者;通过分泌各种分子帮助构建远处转移前的位点的生产者;生产者完成这两项任务(并承担两倍的资源成本),这些都不利于利基建设(从而牺牲更少的资源)。

    在这些不同的癌症细胞亚群之间建立竞争性相互作用并进行模拟研究时,研究人员观察到,当肿瘤很小时,促成形成转移前生态位的生产者更有可能“获胜”,因为竞争对手即将超过他们。但一旦肿瘤规模增大,就会出现更多的突变,从而增加竞争对手的数量。

    Ak?ay说:“有助于转移前生态位的突变体更可能出现在更大的肿瘤中,但不太可能在这些肿瘤中建立自己。“这是权衡。”

    “这可以预测一些较小的肿瘤实际上更可能导致转移,”Qian说,一项发现支持最近的观察结果显示,实际上,早期出现的癌症细胞突变更可能是转移性疾病的来源。

    “发生了很多事情,”钱先生指出,“到很多病人确定原发肿瘤的时候,身体其他部位已经存在转移的种子,因此即使成功治疗了原发肿瘤,转移也可能发生更多年后。”虽然有关,但该研究确实表明癌症治疗可能受益于将肿瘤视为一种生态系统,其中一种与可以操纵病人益处的细胞群体相互碰撞并合作。

    “我认为你可以带来很多生态和进化理论来设计治疗方案,”Ak?ay说。 “有些人正在寻求最佳的治疗方案来控制细胞群的扩张,并试图破坏使肿瘤和转移性肿瘤生长的动力学。

    “我们还没有 - 我们的模型仍然试图理解这个基本想法 - 但我认为这样的想法最终可能会进入治疗设计。”

    来源:https://m.medicalxpress.com/news/2018-05-mathematical-metastasis-cancer-caught-early.html

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