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非小细胞肺癌脑转移的研究进展 027

楼主:水墨丹青2017-03-21 03:41 只看楼主

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导读:虽然近20年脑转移的手术治疗、放疗和新的全身治疗选择均有显著的进展,但生存率并不乐观。典型的生存期仍以月来计算。
          脑转移是非小细胞肺癌的常见并发症。非小细胞肺癌患者脑转移的发生率为32%(25%~38%),可发生于未诊断之前,更常见于全身广泛转移时。患者脑转移可为单一或多个病灶,相关的神经系统症状及体征常轻微。本文阐述非小细胞肺癌脑转移的临床特点、诊断方法、预后因素以及治疗进展。
1.临床表现和影象学
肿瘤细胞的转移部位与局部血流量呈正比。脑转移发生于两侧大脑半球约占50%,小脑约占15%,脑干约占5%。肿瘤细胞快速增长时将出现临床症状及脑转移灶周围水肿。神经系统症状与转移灶部位相关,当转移灶数目增多时症状较明显。最常见的症状为因颅内压力增高所致的头痛(25%-50%)。其他包括:感觉异常(Z0%一25%)、局灶性无力(20%·30%)、癫痫发作(15%一20%)、步态异常(15%)、视觉丧失(8%)、言语缺陷(5%一8%)和感觉丧失(5%)。全身体格检查可发现偏瘫或感知改变达55%一60%。脑转移的症状亦可轻微,30%可无症状。因此,临床医师需警惕肺癌患者有关神经系统症状的主诉。非小细胞肺癌分期时是否行脑影像学检查是有争议的。silvestri等认为1、II期肺癌若临床体检正常,不需要行除外胸外转移的检查,而nl期患者应常规行进一步影像学检查,包括脑部,以除外转移病灶的存在。Earnest等对27例患者行头颅Mm检查,其中6例(2.2%)肺原发肿瘤>3cm,均无远处转移,但已出现脑转移。有文献报道,无神经系统临床症状时筛查阳性率很低。Hoperl等筛查83例非小细胞肺癌患者,仅有神经系统症状的患者发现脑转移。
评价脑转移时,头颅MIR较CT优越,MIR可监测到更多的转移灶,更准确地定位后颅窝内的病灶,还可识别柔脑膜转移。行立体定向放射外科手术时,行高分辨率、双倍剂量增强剂的头颅MRI检查,是一种较MRI更有效的评价颅内病变的方法。因脑组织中糖代谢基础水平高,因此PET监测脑转移的能力有限。Robren等比较了PET与MRI检测脑转移灶的有效性,PET仅发现M甩监测到转移灶中的61%。
2.预后因素
多种预后标准用于指导脑转移患者的治疗。最常用的标准是肿瘤放射治疗组(RTOG)的R卫A分级。该标准将患者分成3级预后分类和相应的治疗建议(表1)。R司rigu。使用RpA分类分析了250例非小细胞肺癌脑转移患者,1类中位生存期为48个月,n、1类分别为2.8个月和2个月。原发病灶得到控制的患者1年生存率为26%,原发病灶未控制的患者为11%(P=0.051)。
发生脑转移的时间是预后的重要因素,放射立体定向外科治疗脑转移的肺癌患者中,肺原发肿瘤治疗之后超过3个月时,发生脑转移患者的中位生存期为3.3个月,而诊断肺原发肿瘤同时发生脑转移的患者的中位生存期仅为86个月。已报道,与预后相关的治疗前因素包括:组织学分类和患者年龄。如患者年龄3cm)应考虑手术切除,因为大的转移灶对放疗往往有抵抗,故立体定向放射外科可能不合适。反之,选择治疗方案时,往往优先考虑立体定向放射外科,因为其副作用较小,也不影响其他系统性治疗。
当非小细胞肺癌患者患有可切除的肺部肿瘤,又伴孤立吧三脑转移时,如果脑转移病灶可行手术或立体定向放射外科伴/或全脑放疗时,非小细胞肺癌肺部肿瘤的分期可不考虑脑转移的问题,若可行肺部肿瘤切除术,应行之。脑部孤立转移病灶按适应证选择最佳治疗。
4.结论
脑转移立体定向放射外科或手术切除后使用辅助性全脑放疗有一定益处。辅助性全脑放疗不影响生存期,但可延迟脑转移的进展时间。立体定向放射外科或手术切除后行辅助性全脑放疗,为目前争论的热点。主要权衡迟发性的神经毒性风险、阻止脑内肿瘤的进展及保护神经系统的功能。对预期生存期较长的患者,可延迟到颅内肿瘤进展时再接受全脑放疗。若延迟全脑放疗,进行神经影像学检查是非常重要的,以密切监视肿瘤的复发。
当患者脑转移复发时,应仔细考虑再分期及参考以前的治疗。若患者已无法耐受标准的手术切除或全脑放疗,补救化疗是最适合的选择。
临床试验中,复发脑转移的患者可选择的治疗范围较窄,仔细了解患者初诊或复发脑转移的治疗,从而寻找新的治疗方法。



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作者:游客
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