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肺癌手术治疗 055

楼主:与风俱净2017-03-21 03:39 只看楼主

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导读:外科治疗已被公认为治疗肺癌的首选方法,根治性切除到目前为止是惟一有可能使肺癌病人获得治愈从而恢复正常生活的治疗手段。根据多年来积累的外科治疗效果分析,以下几条是肺癌的手术适应证:   1.临床分期为Ⅰ、Ⅱ及ⅢA
         

                               
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外科治疗已被公认为治疗肺癌的首选方法,根治性切除到目前为止是惟一有可能使肺癌病人获得治愈从而恢复正常生活的治疗手段。根据多年来积累的外科治疗效果分析,以下几条是肺癌的手术适应证:
  1.临床分期为Ⅰ、Ⅱ及ⅢA期的非小细胞肺癌,也就是T级不>3,肿瘤仅仅侵及膈肌、胸壁、胸膜、心包、接近隆突伴有全肺不张时。淋巴结上限为N2,同侧纵隔内有转移,而尚未扩到更远处时。M为0,尚无远处转移。
  2.小细胞肺癌的适应证要求更来即分期限于Ⅰ及Ⅱ期。至于手术中始确立的N2病变,如果尚能达到根治性切除,则不应放弃手术的努力。小细胞肺癌术后一分律辅助化疗。
  3. 尚无细胞病理佐证的肺内阴影,根据病史、体检、影像学等表现癌的可能性较良性病变为大时,应该劝说病人接受手术探查,如开胸后宏观仍不能肯定性质可作快速病理或细胞学检查。我们的观点是对诊断不定的肺内块影应该取比较积极的态度,尽早手术探查。术中快速检查可以提供确切诊断以及手术切除范围的可靠根据。即或是良性病变,予以局部切除范围的可靠根据。即或是良性病变,予以局部切除,既去了病又去了病人的思想顾虑,也是无可非议的。
4.虽然病期已经偏晚,T达到4级N达到3级,甚至M为1(如孤立的脑转移时)则对于无法控制的肺内并发炎症高热不退或肺不张影响到换气功能产生血氧合低下时,为了减状也可以施行姑息性手术,这已是万不得已的例外情况。
人参皂苷RH2,手术前患者服用,可以缩小瘤体、减少手术范围,提高手术成功率。手术后患者服用可消灭残存癌细胞,防止复发、转移,同时可加快刀口愈合、抗炎镇痛、防治感染、防止并发症。
  手术禁忌证
肺癌的手术适应证已叙述如上,其手术禁忌证简言之即是超出了上述适应证期别的那些情况,如各种T4肿瘤已经侵入纵隔及于心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突或同一叶内另有结节,或有恶性胸液。N级别达到3,对侧肺门,纵隔、锁骨上、腋下等处淋巴结转移。已有远处转移,达肝、骨脑、肾上腺等处,M为1时。病人有较严重的合并症如严重的肺部慢性感染、肺气肿、通气换气功能低下、心功能不足、心衰、3个月以内的心绞痛发作史及或心肌梗死史,3个月以内的脑血管意外等。
  围手术期准备
  从医生诊断肺癌可能性并建议外科治疗而病人又接受了医生建议之时,外科治疗工作的重要部分术前准备就应开始了。
  呼吸道护理
  肺癌病人多数为老年,因长期吸烟而有程度不等的慢性支气管炎、肺气肿等合并症。因此劝说病人戒烟是头等重要的工作。一般晓以利害与手术之成败相联系,病人会合作而坚决不吸的。当病人已有老慢支,咳嗽有黄痰是或因肿瘤堵塞产生部分肺不张甚或阻塞性肺炎时,则应及早针对致病菌种的药敏试验给予相应的抗生素治疗,力争术前肺内炎症得到控制,体温不超过37.5℃。除了全身应用抗生素,药物雾化吸入的局部治疗也能得到良好的治疗效果。在有些病人肺结核感染的病人,术前应有两周的足量联合用药抗痨的准备,以免术后机体免疫功能低下病人缺乏抗痨药物保护而引起结核感染复燃或低散。
心理护理
  为了增强心脏功能,手术前可适当给予能量合剂(葡萄糖、胰岛素、氯化钾、维生素C、辅酶A、肌酐等),保护心肌。如有水电解质紊乱应予以纠正,心律失常病人,视失常之种类而予以区别对待,房性室上性的心律不齐首先用洋地黄类药物,如效果不明显再换用奎尼丁或维拉帕米,室性早搏应用利多卡因。根据情况加用硝酸甘油类、丹参等扩张冠状动脉的药物,还要给予氧治疗。为了增加心肺功能,可以指导病人进行登楼锻炼,即令病人以中常速度爬楼梯,由少及多,逐渐增加负荷。一般如果病人能够不停顿的步上三层楼,上来后呼吸不超过20/min,心跳不超过100/min,则病人大概能够耐受肺叶切除手术。
  肺通气功能的测定
  以下几个指标为手术禁忌或需慎重考虑:①最大通气量小于预计值的50%;②第一秒末努力呼气量FEV12.5L时,病人应能承受全肺切除,FEV1在1~2.4L之间时,手术应慎重考虑。
  肺癌外科治疗手术术式的选择和评价
  肺切除治疗肺癌的历史是从全肺切除开始的,以后随着外科技术的提高,麻醉方法的改进,肺叶切除逐渐取代全肺切除成为治疗肺癌的标准术式。从1952年Allison开创右上叶袖式切除治疗肺癌以来,全肺切除的比率迅速下降,肺叶切除术占70%,全肺切除下降到20%,如将袖式肺叶切除计算在肺叶切除项下,则肺叶切除术的比率上升到接近80%,个别医院可达85%。在并不增加手术后并发平发生率及死亡率的情况下,这种变化已广大胸部肿瘤外科医生所接受并见诸于实践(如下)。因为这种成型手术体现了肺癌外科治疗的两条基本准则,其一尽可能的肺组织。这两条准则仔细推敲,还有先后之分,如果两 条不能兼顾,则在病人心肺功能可以承受的前提下,取第一原则而放弃第二原则。具体说如果肺叶(包括双叶或袖式)切除不能达到根治目的,牺牲一些仍具备功能的肺组织也在所不惜。但也要防止另外一种倾向,即为了试验技术,本来常规肺叶切除可以根除的肿瘤,却作了袖式肺叶切除术,增加了手术时间和术后并发症的可能性。袖式肺叶切除术的操作要领是正规的肺叶切除术加支气管切除成形术,技术上不是太难,一般训练有素的胸外科医生皆能胜任。如果术中发现肿瘤侵及于纵隔器官,或是有广泛的纵隔淋巴结转移,其程度超过了一个水平,肿瘤已无法根治切除时,手术切除是否合理要根据肿瘤的情况加以判断,如有不张、继发阻塞性炎症或肺脓肿,单纯用抗生素无法控制感染时,则可行姑息性切除术达到减症的目的。
  全肺切除与肺叶切除的比率(国内部分资料)
  作者    年  例数  全肺切除%  肺叶切除%
  孙成孚等 1980  96    30.2 69.8
  李椿龄等 1981   125    21.6 78.4
  黄绍锵等 1981   75    18.7 77.3
  黄国俊等 1985   601    12.3 △74.0
△如与袖式肺叶切除术的11.2%合计,此值应为85.2%
当病人年迈或对侧已有肺切除史,心肺功能低下,已达到开胸探查许可值的临界点时,如果肺病变属外围型体积不超过5cm直径时,可行肺部分切除术或称肺节省性切除术,也就是选择性肺段切除或楔形切除术。据Jensik等报告168例肺段切除术后其5年中有16例(35.6%)手术部位的肺叶内或纵隔有局部复发。Mc Cormack报告61例节省性切除术,属于Ⅰ期的35例,5年生存率为33%,但该组局部复发率为19.3%。
对于ⅢA中的T3肿瘤,应该持体积态度有其特殊考虑。如果肿瘤已经侵及胸壁,应行肿瘤所在肺叶及受累胸壁整块切除,胸壁缺损用Marlex网或涤沦布等材料修复。Martini及Mc Cormack报道155例胸壁肿瘤切除术,其中包括63例肺癌,92例转移肉瘤及癌,总的5年生存率20%。
对于邻近隆突的T3肿瘤可行隆突切除成形合并肺切除术,国内两组报告手术死亡率6.3%及15%(3/20),其中一组5年生存仅2例(31例中),另一组的5年生存率为20%(1/5),但是后者组中包括了T4病例即肿瘤已经侵及隆突或是气管。
关于T4病例前文已列入手术禁忌证,但是日本一些学者报告扩大切除肺癌及相邻脏器,5年生存率为10%~26%,但如系切除部分左心房、上腔静脉、肺动脉、食管或膈肌时无长期生存,绝大多数术后2年内死亡。如合并多个脏器切除时则结果更差,均在6个月内死亡。
有恶性胸液的T4病人属于胸膜种植而归入手术禁忌。上海胸科医院报告31例病侧全肺及胸膜切除术,加局部液氮冷冻治疗能缓解症状,但仅3例存活2年。恶性胸液的控制除了外科疗法胸膜剥脱术还有:①闭式引流合并使用硬化剂,如四环素7~20mg/kg溶于10ml生理盐水每周1次,阿的平100~200mg/次,滑石粉;②丝裂霉素20mg/次,每周1次;阿霉素40mg/次,3周1次;顺铂80mg/次,4周1次;③胸腔内免疫复活剂的应用如卡介苗细胞壁骨架100mg/次,每周1次,如胸水减少,可改为肌肉注射。还可应用从溶血性链球菌制备的OK-432。对于ⅢA期中的N2病例,应该在术前尽可能运用各种检查以使定期确切。我院及上海胸科医院的经验,如果T是1级术后5年生存率分别为33.%及27.7%及21%。如果T是3级则5年生存率仅为0%及14.4%。如果术前各项检查未发现N2而是术中探查确诊时,作者的意见是对此类病例要慎重处理。当转移的N2仅涉及一二个水平,转移性质属于结内而尚未延及淋巴结周围,而T级未超过2时,应该施行病肺切除术及纵隔淋巴结清扫术,争取一个良好的无期效果。
肺的淋巴引流有一定的规律右肺上叶流向右肺门及右上纵隔淋巴结。右肺中叶流向中、下叶汇总区淋巴结,隆突下及右上纵隔结。右肺下叶引至中、下叶汇总区,隆突下,下肺韧带以及右上纵隔淋巴结。右肺上叶引至主动脉弓下(Bottallo)淋巴结、左前上纵隔淋巴结。左肺下叶淋巴流向上纵隔淋巴结。如采用成毛绍夫的淋巴结图例肺癌的淋巴结转移(N状态)则可以显示(如下)。
肺癌发生部位和其转移淋巴结部位的关系
肺部部位 易转移纵隔淋巴结
右 上叶 2R,3、4R
中叶 2R,4R,7,9
下叶 7,8,9
左 上叶 5L,6L
下叶 7,8,9及2R、4R
术中根据肺癌部位以及其引流区的淋巴结善尽可能将各有关部位的淋巴结予以清扫。纵隔内淋巴引流管交通支丰富,因此跳路式转移、反方向转移都可能出现,右侧病变转移到左纵隔的也屡有发生,在诊治中应考虑周全。事实上当肺门及(或)纵隔有广泛淋巴结转移时,依靠手术刀企图达到根除的目的只是一种券的理想。
手术操作要点
肺癌手术治疗取得成功,主要依赖严密周详的围手术期处理以及术者的熟练操作。在掌握肺门支气管、血管等解剖学的基础上轻柔准确地运用锐法为主的分离并妥善缝扎结切断相关血管及支气管。操作的原则如下:
1.全面探查了解外科肿瘤情况 除了肿物的性状部位、外侵度,还要了解肺门、纵隔等处淋巴结有无肿大或融合成团。为确定有无转移必要时可行肿物及(或)潹 巴结冰冻活检。如有胸液或可疑的其他肺内或胸膜结节,也应予以重视作冰冻活检,必须排除肿瘤扩散的可能,也就是排除病变已达到ⅢB或Ⅳ期,不适于手术切除的程度。
2.手术操作必须轻柔 避免挤压揉搓肿块造成医源性血运播散。
3.静脉先扎原则 实践证明以前提倡的先结扎切断肺静脉,以杜绝癌细胞流入体循环,扩散到全身是有些过分小心。静脉先结扎的病例其远期效果与先扎肺动脉支的无区别,后者还避免了切除肺组织内血液淤积的缺点。
4.血管分支的处理 不能死记解剖课本中叙述的肺动脉分支数,因为个体变异极大。术者千万不要满足于结扎血管支的数字已符合书本描述,惟一表示结扎分支完毕的现象是主干回缩到肺门根部。还要注意有时存在极细的分支,解剖稍有疏忽,即可造成出血。
5.肺静脉异常 有些病人缺少下肺静脉,肺部回心血仅有一条上肺静脉的通路。其确切发生率不详,多发生在左肺,故在行左侧上叶切除时,必须确证下肺静脉之存在,以免发生单一肺静脉结扎切断后,余肺循环有来无回,肺组织高度充血、肝化,病人咯血不止,非再次手术切除不可。
6.支气管截端残余癌 医科院肿瘤医院胸外科122例N2病例中有3例中有3例残端阳性,无一例活到3年,135例袖式肺叶切除组中,术后检查切缘不净3例,其切缘与肿瘤之距离分别为1.5cm,2cm,2cm。在随访中还发现吻合口部复发者5例,由于病理检查无法都作连续切片,估计残端有残余癌的比率实际还要高于病理报告的统计。这些事实说明切缘距离肿瘤最好应超过2cm,不1cm,气管下段病变离隆突不>2cm,对侧主支气管病变离隆突不>1.5cm时,适应于隆突全肺切除术。
我国肺癌外科治疗效果近20年来保持在一个比较稳定的水平,与国外情况相似,在6组8960例病人中切除率为80.4%~91.4%。术后并发症发生率为1.7%~22.3%术后死亡率(30d内)为0.8%~3.1%。切除术后5年生存率为27.2%~42%。肺叶切除占70.3%,全肺切除占20%,袖式肺叶切除占4%,部分肺切除占5.1%,隆突成型切除占0.6%。病理类型的分布,鳞癌最多占8960例中的47.5%,腺癌其次为32.6%,顺序而下小细胞肺癌10.3%,大细胞肺癌3.3%,其他5.8%。不同手术方式的并发症发生率和手术死亡率(30d内)有几个特点,根据医科辽肿瘤医院胸外科1721例切除病例的分析,并发症最高的是切除肺组织最少的部分切除组,袖式肺叶切除虽然操作较复杂,并发症却未见增多。试分析原因,有一个可能就是楔形或肺段切除术常造成较多的胴创面,如果止血不彻底,细小支气管截端不妥善缝合结扎关闭,术后血胸气胸的机会就增加,但从手术后死亡率观察,显然全肺切除术由于损失功能组织最多,对循环呼吸功能造成的负面影响最大,死亡率高居各术式的首位。
肺癌外科治疗的病例中不可避免地会发生各种各样并发症,本节开始时已经提到发生率高低各家的报道很不一致,国内大组数值波动在1.7%~22.3%不等。医科院肿瘤医院胸外科的2004例资料在切除的1721例中共发生并发症271例次,总发生率15.7%。将结果分成3个10年期,并发症有明显的下降趋势,60年代并发症发生率达25.6%,70年代减少到19.2%,到80年代进一步降到14.3%。并发症中最常见的是肺部病变包括肺不张、肺炎、呼吸衰竭,1721例组中共计57例次,占全部并发症的21%,16例呼吸衰竭中7例死亡,病死率43.8%,其次是心脏并发症共计30次,占全部的11.1%,第三位是支气管胸膜瘘和胸内出血均为16例次,各占全部的5.9%,胸内出血死亡2例,病死率12.6%,脓胸10例,占全部的3.7%,肺动脉栓塞4例,其它杂项并发症132例次。可见呼吸衰竭心律不齐胸内出血及肺动脉栓塞等4种并发症病死率高,属严重并发症,应重点预防,一旦发生则应积极抢救。



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今日头条

  • 作者丨Elaine

    来源丨医学界肿瘤频道

    消化道肿瘤是对饮食最敏感的肿瘤之一。

    流行病学研究表明,消化道肿瘤是对改善饮食最敏感的肿瘤之一。

    饮食致癌的机制分成几类:直接DNA损害(如亚硝酸盐类),细胞色素激活或抑制(如酒精),致癌物激活(如腌制的食物),直接细胞毒性(如霉菌毒素),氧化损害(如饱和脂肪)生理学改变(如稻子,膳食纤维)和激素的影响(如植物性雌激素类)。

    以下是研究已经证实的导致消化系统肿瘤的危险因素。

    1715

    危险因素一:亚硝胺类化合物

    多种亚硝胺能诱发动物的食管癌、胃癌等疾病。

    当摄入食物(如:酸菜、烧烤食物)中亚硝胺在胃内酸性条件下特别是在维生素C摄入不足时,胺类和亚硝酸盐易合成亚硝胺。

    同时,亚硝酸盐在PH值为1'4时和胃内胺类物质极易形成亚硝酰胺,不需要任何代谢激活就能在胃中直接诱发肿瘤。

    烧烤鱼肉时亦可产生多环芳香烃,增加胃癌的发生。

    危险因素二:真菌毒素

    粮食、酸菜及霉变食物中某些真菌及其代谢物是食管癌、胃癌的重要危险因素。

    这些真菌(如:黄曲霉毒素)不仅能将硝酸盐还原成亚硝酸盐,还能分解蛋白质,增加食物中胺的含量,促进亚硝胺的合成。

    危险因素三:高盐、高脂肪、高胆固醇膳食

    大量进食饱和脂肪、高盐(咸鱼、腌肉等)可腐蚀胃粘膜,破坏胃粘膜屏障,增加胃癌的发病率。

    高胆固醇、脂肪的致癌作用可能通过胆汁酸介导,高脂饮食能刺激胆汁酸及胆固醇的分泌和排泄,促进大肠癌的发病。

    危险因素四:饮食刺激

    食物粗糙、进食过烫、暴饮暴食、三餐不定时等习惯,造成食管黏膜的慢性理化刺激、机械性胃粘膜损伤、胃液分泌紊乱等增加消化系统肿瘤的发病率。

    危险因素五:营养不良和微量元素缺乏

    流行病学调查表明,食物、饮水和土壤内元素钼、铜、硼、锌、镁、铁含量较低都可能与食管癌的发生间接有关。

    钼是某些氧化酶和硝酸盐还原酶的重要组成部分,钼缺乏可引起食物中硝酸盐的聚集。

    天津医学院任大林等调查了97对病例对照血清维生素A与胃癌发病率的关系,发现胃癌组维生素A含量明显低于对照组,且维生素A水平与胃癌患病危险率有明显的剂量依赖性关系。

    调查国内胃癌高发地区600名35-64岁有胃粘膜肠化生的患者,血中维生素C、β-C、维生素E的水平显著降低。

    危险因素六:饮酒

    流行病学发现许多食管癌患者有大量饮酒史。

    酒精可作为致癌物的溶剂,促进致癌物进入食管,造成食物黏膜损伤,为食管癌的发生创造条件。

    危险因素七:吸烟

    烟草中化学物质不仅与食管癌有关,而且能增加胃癌的发病率。

    动物实验证明,烟草的烟雾中含有多种对胰腺器官特异性的致癌物质。其次,烟草中的尼古丁可以促进体内儿茶酚胺释放,导致血液中胆固醇水平明显升高。在某种方式下,高脂血症可诱发胰腺癌。

    四种方法,预防消化系统肿瘤

    预防方法一:调味品和茶

    研究表明,大蒜能抑制N-乙基亚硝胺的合成。食用大蒜后可使胃酸分泌功能增加。

    大蒜对细菌尤其是HP有杀灭作用,大蒜中含硫复合物能保护哺乳动物上皮细胞DNA,大蒜中的硫代硫酸盐能抑制HP的生长。而且富含黄酮醇(尤其是四羟基黄酮)有助于致癌物的去除。

    食用绿茶可能预防多种肠道肿瘤。绿茶的主要成分EGCG(没食子儿茶素没食子酸酯),有多种作用机制,如细胞内抗氧化作用,抑制致癌物质形成和血管生成及癌细胞增殖。

    预防方法二:维生素和微量元素

    维生素A:

    维生素A以抗氧化和增加细胞间隙连接交通为主,并可增强上皮细胞防御功能,保护黏膜协助复原。给予动物高维生素A饮食能显著抑制DMH、黄曲霉菌素B的诱癌作用。

    还有研究表示,胡萝卜素有更强的防癌效果。

    富含维生素A的食物有:猪肝、鸭肝、鸭蛋黄、鸡肝、西蓝花、胡萝卜(红)等。

    叶酸:

    叶酸的组成成分有:谷氨酸、对氨基苯甲酸和喋呤啶;主要是参与SAM供甲基过程以维持甲基化状态,参与基因调控,抑制癌基因表达。

    墨西哥的一项病例对照研究显示,叶酸能降低胃肠型癌的发生。

    叶酸广泛存在于动物、植物性食物中,如:猪肝、牛肉、芦笋、油菜、橘、草莓等。

    维生素C:

    维生素C为抗氧化剂,可清除自由基,并可通过视黄醇和维生素A酸刺激免疫系统及活化间隙连接交通,维持细胞分化的正常状态,抑制亚硝胺的形成,增强肝解毒。

    通过实验证明,维生素C确实可以阻止胃中一种致癌物N-亚消基的形成,从而降低胃癌风险。

    维生素C含量高的食物有:酸枣、鲜枣、猕猴桃、苜蓿、萝卜缨(白)、芥蓝等。

    维生素D:

    研究表明,维生素D是防止结肠上皮细胞恶变,调节其生长、分化的重要因素。

    维生素D主要通过肉类、蛋黄及接触日光获得,大多数食物不含有维生素D。

    维生素E:

    维生素E除了抗氧化抑制自由基的形成外,还能在基因突变前后阻止细胞的恶性转化或过度增生。

    植物油是维生素E的主要来源,蛋类、肉类、水果及蔬菜中含量较少。

    硒:

    硒可以改变致癌剂的代谢与解毒作用,可通过抑制谷胱甘肽过氧化酶抑制剂如DMH的氧化过程和脂质过氧化,从而保持细胞膜结构和功能的健全,防止对DNA损害。

    增加血硒水平能改善其免疫状态及机体抗氧化功能,有助于发挥机体自身抗癌功能。

    预防方法三:脂类

    椰子油中的月硅酸可以抑制幽门螺旋杆菌的生长,因此椰子油能强化肠黏膜的生态系统。

    预防方法四:膳食纤维

    高膳食纤维可显著抑制偶氮甲氧烷(AOX)对大肠的致癌作用。

    谷类植物纤维在酸性环境下对亚硝胺有强烈的清除作用,明显降低胃内亚硝酸盐的浓度。

    此外,植物中的植物雌激素、酚复合物、抗淀粉、低聚果糖等都有抗肿瘤成分。

    癌症的发病过程常常需要数年,而且由多种因素共同作用所致。而良好的生活习惯、均衡的膳食是远离癌症的最佳办法。

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  • 每天进食模式与癌症风险

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