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综述:氧疗在晚期肺癌患者中的应用 085

楼主:准风月谈㎡┛2017-03-21 03:18 只看楼主

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导读:医生常给晚期肺癌患者氧疗。氧疗适应症为低氧血症和呼吸困难,氧疗可提高慢性肺部疾病患者生存率
           概述
  医生常给晚期肺癌患者氧疗。氧疗适应症为低氧血症和呼吸困难。不少文献和研究已证实慢性肺部疾病患者,特别是COPD患者,进行氧疗可获益。研究证实氧疗可提高慢性肺部疾病患者生存率。呼吸困难并不经常被作为研究的主要终点。
  晚期肺癌患者的治疗目的是在减轻呼吸困难症状的同时,使患者感觉舒适。值得重视的是,部分患者有低氧血症,但无呼吸困难;部分患者有呼吸困难,但无低氧血症。因此,呼吸困难不等于低氧血症,治疗低氧血症也不一定可以缓解呼吸困难。
  呼吸困难是一个主观感受,常发生在无低氧血症患者中。我们一直认为呼吸困难患者应进行氧疗,但最近研究显示与压缩空气相比,氧疗并不能更有效缓解呼吸困难。因此,除非有明确氧疗依据,否则呼吸困难患者并不推荐进行氧疗。
  研究发现部分患者吸氧气和吸医用空气均能改善症状。这就提出问题,对于吸压缩空气能达到相同效果的患者是否还有必要进行氧疗。
  另一方面,研究发现部分患者(包括有低氧血症和无低氧血症)的呼吸困难症状不能通过氧疗缓解。这说明呼吸困难是一个多维感受。有的患者吸氧气和空气均能改善症状,而有的患者不管是吸氧气还是空气均不能改善症状。
  氧疗并不是唯一的选择,也不是缓解呼吸困难最有效的治疗方法。不论患者有无低氧血症,阿片类药物均能有效缓解呼吸困难不适症状。而苯二氮卓类药物能有效平复呼吸困难伴随产生的焦虑情绪。
  这篇综述强调指出,对于晚期肺癌患者,改善呼吸困难症状是姑息治疗中的重要组成部分。氧疗是理性而合理的姑息治疗方法,即使其不能改善或避免组织缺氧也是如此。
  姑息治疗的目的是缓解症状,而不是改善氧合。姑息治疗中应包含氧疗。氧疗可通过移动或固定供氧设备而进行。
  氧疗在肺癌临终治疗中的应用
  临终阶段的确认
  一般认为晚期肺癌最可能的死亡原因是癌症和/或其并发症。肺癌患者的准确死亡时间往往难以估计。类似的,我们也并不清楚什么时候可以将治疗重点从针对肿瘤缩小治疗转到以改善患者症状为中心的治疗。
  晚期肿瘤患者的合理期望是通过包括放疗和化疗在内的积极治疗措施使肿瘤缩小。当肿瘤体积变小时,患者和家属往往觉得有希望可战胜肿瘤、延长寿命。事实上,部分晚期肿瘤患者确实可带瘤生存数年。但到某一时间点,肿瘤会出现局部或者远端转移。
  二线或三线肿瘤治疗或许可再次使肿瘤体积缩小,但最终肿瘤会变得难以控制、治疗无效。往往也是到这一刻,治疗重点会转移到症状缓解上。因为这时患者会经历越来越明显的疼痛、恶心、乏力和呼吸困难。呼吸困难症状在那些有COPD或其他肺部疾病患者中表现更为明显。
  许多患者及家属担心患者会因窒息而死亡。仅仅通过安慰不能缓解其焦虑情绪。当针对肿瘤的治疗停止时,患者及家属常认为医生已放弃治疗、不再积极治疗肿瘤了。
  事实上,这阶段的对症处理尤为关键。包括了一系列积极干预措施,如:通过放疗或激光重新开放阻塞的支气管,通过胸腔引流来排出胸腔积液或通过无创正压通气(NPPV)来缓解患者呼吸困难的症状。
  姑息治疗的概念
  姑息治疗的重点是避免/减少疼痛、提高生活质量。姑息治疗的对象是重症患者及家属,关注重点是症状的缓解。姑息治疗包括4个方面:生理、心理、社会和精神。需要多学科团队参与其中。姑息治疗需根据家属和患者的意愿进行提供。
  姑息治疗并不应仅仅在疾病终末期进行。理想情况下,姑息治疗应整合到肿瘤治疗的各个阶段,从肿瘤诊断开始一直到患者死亡家属安慰。这应是一种持续治疗的医学模式,包含了患者生活的各个方面。
  随着肿瘤的进展,患者及家属往往担心在生命的最后阶段会充斥着痛苦和窒息。大多数情况下,疼痛和呼吸困难可通过治疗减轻或缓解。了解到窒息和呼吸困难症状可通过治疗缓解可大大减少患者的焦虑恐惧情绪。
  所以医生需充分了解呼吸困难症状、评估病因、采取有效治疗措施。这包括仅为缓解呼吸困难症状而行的氧疗,而不是通常意义上为纠正低氧血症为目的的氧疗。
  呼吸困难可出现在70%的晚期肺癌患者中。呼吸困难出现的频率和强度由多种因素决定,包括焦虑和并发症。呼吸困难可使人变得虚弱,削弱其求生意志;导致活动水平和生活质量的下降;是死亡率的预后指标。
  避免和减少呼吸困难是姑息治疗中重要的组成部分,特别是针对晚期肿瘤患者。疼痛在肿瘤患者中很常见。它和呼吸困难有着共同的神经传导通路。研究已证实疼痛可加重呼吸困难症状。因此,控制疼痛可改善呼吸困难。
  许多患者希望在临终阶段保留体力,参与到有意义的活动和人际关系中去。肺康复可帮助这些患者最大程度的提高生活质量,这对终末期患者是弥足珍贵的。
  临终关怀是姑息治疗中重要而关键的一部分,是针对终末期患者不断进展症状的对症处理及对患者和家属的整体治疗及护理。
  呼吸困难的评估及治疗
  呼吸困难是一个多维的过程;是由患者感知及告之医生的主观症状。呼吸困难可出现在疾病的任何阶段。呼吸困难有两个常见原因:1)呼吸功的增加,机体需氧量增加和氧供之间的不平衡所导致的  。2)窒息,有强烈呼吸意愿但缺乏呼吸能力。
  呼吸困难可能是由通气不足、低氧血症、CO2潴留、气道阻塞、气流受限、间质损害、肺容量不足、循环障碍所导致。
  虽然呼吸困难时通过查体可发现呼吸急促和讲话停止,但除了呼吸困难症状本身,并没有直接的方法来评估。异常动脉血气中的低氧血症、高碳酸血症和pH值,有助于了解呼吸困难病因及治疗方法。
  然而,异常动脉血气和呼吸困难并不是必然相关的。应通过呼吸困难的强度和部位对呼吸困难进行评估。呼吸困难的表达方式也是一个新的研究方向,并正在成为一个评估的重要工具。
  医生须充分理解患者的表述,如“我感觉窒息了”或“我不能呼吸了”。这些描述为呼吸困难的病因提供了线索,有助于针对性治疗。劳力性呼吸困难反映了患者为达到适当通气进行的努力及这种尝试的失败,反映了增加的呼吸功负担。
  呼吸困难的强度会受到生理、心理、社会心理、环境和照顾者的影响。呼吸困难使患者感到害怕,感觉受到死亡的召唤。对呼吸困难的恐惧会使肺癌患者及经历过重症肺部疾病急性加重患者的症状加重。若呼吸困难合并支气管痉挛,支气管扩张剂可快速起效缓解症状。
  低氧血症患者,尤其是急性发作或加重患者,可通过改善氧合和减少呼吸功来改善呼吸困难。确定潜在病因,对症治疗才能成功治疗呼吸困难。
  1.呼吸困难的评估
  呼吸困难可从程度、强度、触发因素和缓解因素几方面进行评估。程度可包括:“空气饥饿”、“窒息”、“不能进行深呼吸”或“胸闷”。
  强度可通过1-10分的Borg评分或直观模拟标度评分来估算。其他呼吸困难评分也可用来评估和判断呼吸困难对患者的影响程度。触发和缓解因素可为治疗直接提供有用信息。
  2.呼吸困难的主要治疗方法
  呼吸困难的治疗目标是彻底缓解对呼吸困难的恐惧心理,使患者生活质量提高。最理想的方法是明确呼吸困难病因,然后对症处理。
  如使用支气管扩张剂(激素)治疗支气管痉挛,使用胸腔引流管引流胸腔积液,使用抗胆碱能药物抑制腺体分泌或通过放疗使阻塞性病变缩小。然而,晚期肿瘤患者往往已没有条件针对病因进行治疗。
  阿片类药物,尤其是吗啡衍生物是呼吸困难中最常用的治疗药物。口服(舌下)吗啡衍生物起效快,可迅速达到治疗剂量。全身给药常用于长期给药、需缓慢增加剂量的患者中。
  阿片类受体位于大脑呼吸中枢及外周。雾化芬太尼就是通过外周受体发挥作用(25mcg  枸橼酸芬太尼加入2ml生理盐水中)。虽然雾化芬太尼能有效缓解呼吸困难症状,但雾化吗啡不能。
  前瞻双盲随机对照研究发现,雾化吗啡不能缓解呼吸困难,7个研究中只有1个提示雾化吗啡可轻度提高运动耐受。但不少无对照研究和病例报告指出雾化吗啡可改善特别是晚期肿瘤患者,呼吸困难、阵发性咳嗽等症状。
  一个小规模研究(只有4名患者)显示经口腔粘膜吸收枸橼酸芬太尼可安全而有效改善呼吸困难症状。
  阿片类药物常见副作用,包括便秘、恶心和嗜睡。但通过缓慢增加阿片类药物剂量,呼吸中枢抑制、嗜睡等副作用可减少或避免。但便秘是副作用中唯一一个难以避免的。在使用阿片类药物的时候,应常规给予肠道促泻药物。
  2.5mg剂量吗啡(口服剂量可以增加到10mg/5ml,20mg/5ml或100mg/5ml),每4小时使用一次,对于过去从未使用过阿片类药物的患者是理想的初始剂量。若患者呼吸困难症状持续不能缓解,药物剂量可翻倍。
  短效吗啡峰浓度一般出现在30-90分钟,可维持4小时,故服药间隔也可缩短。增加剂量时需权衡患者症状改善和副作用之间的利弊。使用长效制剂时,会出现嗜睡和PaCO2升高的风险。
  口服制剂起效慢,若不能缓解症状,可使用皮下放置的自控镇静(PCA)泵让患者在家中自主控制药物剂量。皮下吗啡起效时间大约是5-10分钟。若患者有肾功能不全,可考虑使用二氢吗啡酮或芬太尼来减少代谢产物积聚。
  笨二氮卓类药物通常不能缓解呼吸困难,但能有效缓解焦虑症状。癌症患者使用咪达唑仑(Versed)的研究发现,合理剂量咪达唑仑可以和吗啡一样有效缓解呼吸困难。
  笨二氮卓类药物并不是缓解呼吸困难的一线用药,但当阿片类药物不能有效呼吸困难症状或患者合并强烈焦虑症时,笨二氮卓类药物可作为二线治疗方案进行联用。总的来说,当患者合并焦虑时,笨二氮卓类药物常作为阿片类药物的辅助用药。
  疼痛和呼吸困难不仅是共存的,也可互相影响加重。患者和家属可能拒绝使用阿片类药物治疗呼吸困难,但往往同意使用阿片类药物进行疼痛控制。阿片类药物进行控制疼痛的同时可有效缓解呼吸困难。
  呋塞米和异丙嗪也可治疗呼吸困难。数个小规模研究指出雾化吸入呋塞米(20-40mg)可改善呼吸困难症状。口服异丙嗪(25mg)能否有效治疗呼吸困难目前仍存有争议。需进一步研究明确这些药物能否有效缓解呼吸困难,应单用还是与阿片类药物联用。
  虽然阿片类药物特别是吗啡和芬太尼,能有效缓解呼吸困难。但当出现难治性呼吸困难时,使用非阿片类药物进行姑息镇静治疗也是必须的。当患者有潜在疼痛时,可以在联用姑息镇静的同时,继续使用阿片类药物。
  3.呼吸困难的辅助治疗
  不论是否有低氧血症,风扇朝脸上吹风有时也可缓解呼吸困难。震动和音乐可使呼吸困难患者平静。肺康复可使呼吸困难症状改善,具体包括步行运动、人类工程学、焦虑和抑郁情绪管理、呼吸技巧等。
  相同通气效果下,缩唇呼吸可改善氧摄取,促进CO2排出,降低呼吸功和能量消耗。放松技巧也可在不使用镇静剂的情况下缓解焦虑症状。有效运动训练可改善体力活动情况。轮椅、拐杖和浴室辅助装置可增强自主性和自我效能感。
  咳嗽训练、胸部理疗联合支气管扩张剂应用可促进分泌物排出,改善症状。
  癌症和COPD常是共存的。支气管扩张剂等COPD特异性治疗措施可有效缓解呼吸困难,改善患者自我效能感。糖皮质激素可减轻气道阻塞症状,特别在COPD急性加重时有效。
  利尿剂可改善呼吸困难患者体液过多情况。胸腔引流管可使胸腔积液患者增加吸气容积,减少限制。
  氧疗可最大程度减少部分晚期肺癌患者呼吸困难症状。根据北美夜间氧疗试验小组(NOTT)和英国医学研究委员会(MRC)对COPD患者研究结果,氧疗应推荐运用于有呼吸困难症状的低氧血症患者。
  有呼吸困难但无低氧血症患者,氧疗并不比吸入压缩空气更有效。若吸氧可改善无低氧血症患者呼吸困难症状,这些患者是否有必要进行氧疗?是否需要告知这些患者吸氧改善呼吸症状只是安慰剂效应,压缩空气也可取得相同效果?
  对这些患者,继续吸氧是一个较好的选择。吸氧是过渡策略,于此同时给予患者药物治疗,当药物起效后,再停止给氧。这样患者会觉得始终在进行治疗,而呼吸困难症状也得到了缓解。
  实施氧疗的相关事项
  这一部分主要介绍低氧血症的病因、氧疗适应症、进行氧疗的设备及方法等。氧疗可以在生理和技术上避免组织缺氧。但生理指标的改变并不是氧疗的唯一指标。在实际操作中,医生应根据患者的病情需要,选择合适的氧疗方式,并应参考患者及其家属的意见制定合适的治疗方案。
  1.低氧血症的病因及防治概述
  人体组织代谢需要持续氧气供应。氧气从肺进入身体,继而通过数个生理过程进行氧气转运和利用。氧饱和度仪可监测氧化血红蛋白浓度,须有充足数量血红蛋白才能携带足够氧气至组织。有效循环有助于氧气转运。
  完整而有功能的呼吸膜将氧气从肺转运到血液中,继而从血液转运至细胞。有代谢功能的细胞参与了氧气在线粒体中的摄取和利用,产生供细胞代谢的能量。组织缺氧的预防需要考虑整个氧气转运通路。晚期转移性疾病可对氧气转运通路中任何一点产生损害。
  很多通气因素可造成低氧血症,包括:通气/血流不匹配、弥散障碍、右向左分流或肺泡换气不足等。这些因素都可能出现在终末期疾病中。针对具体病因的治疗措施可避免或纠正低氧血症。
  低氧血症的治疗方法包括:增加吸氧浓度、增加通气量、增大吸氧驱动压力。这些方法可纠正常见低氧血症。但当面对右向左分流,如重症肺不张或者重度血管瘤分流,这些方法往往很难纠正低氧血症。
  一般情况下,低氧血症氧疗治疗的生理目标是SpO2>90%。随着疾病的进展,这个目标会越来越难以达到。因此我们治疗重点应转移到通过避免或缓解呼吸困难使患者更舒适。
  2.低氧血症肺癌患者的氧疗
  氧疗是肺部疾病患者低氧血症的标准治疗方案。治疗目的是避免组织缺氧,提高生存率。低氧血症的定义为在休息、睡觉或活动时PaO2≤55mmHg或SpO2≤88%(通过氧饱和度仪测得)。通过氧疗使PaO2>60mmHg或SpO2>90%是COPD患者氧疗的目标值。
  上世纪70年代数个研究显示,氧疗可显著提高生存率。氧疗的根本目的是使机体符合生理指标,避免组织缺氧,提高生存率。肺癌患者也沿用该氧疗标准。但随着肺癌进展,肿瘤治疗的失效,氧疗的目标变为缓解症状,避免或减轻呼吸困难的发生。
  若呼吸困难是由低氧血症导致,氧疗至少在治疗开始阶段可达到预定目标。随着疾病的进展,为达到目标SpO2需提供高流量氧疗。最终即使给予最高流量供氧,SpO2>90%的目标也不可能达到。这时就需要联用其他措施来避免呼吸困难和患者自觉的窒息感(图1A)。
  

                               
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  图1:晚期肺癌患者氧疗  A.辅助治疗措施:风扇,缩唇呼吸,分散注意力。B.氧气并不比空气更有效。但是如果患者自觉吸氧后症状缓解,还是应该给予氧疗。其他辅助措施也应该进行尝试。
  此时治疗的重点已转到通过使用阿片类药物和抗焦虑药使患者舒适。相比药物治疗,这时氧疗反而是一种辅助治疗措施。
  因为阿片类药物在低氧血症患者呼吸困难治疗中起主导作用,所以应在病程早期就开始使用。持续氧饱和度监测是不必要和适得其反的。在生命终末期,部分低氧血症患者通过药物治疗可无呼吸困难症状,可停止氧疗。
  3.无低氧血症肺癌患者的氧疗
  传统观念认为氧疗可起到保护和改善症状作用。当患者呼吸困难时,我们常给予氧疗。部分患者呼吸困难并非由低氧血症引起,但通过氧疗仍可缓解改善症状。部分患者吸氧后感觉不适,但也很难停用氧疗。
  最近数个研究显示,吸氧和吸医用压缩空气在治疗上没有明显差异。Abernethy等的随机对照研究证实了这一点。有趣的是,研究发现氧气和空气均可使部分患者症状改善。相同的结果也出现在晚期肿瘤患者中。
  虽然氧气并不比空气获益更多,但患者仍都使用氧气治疗。部分患者通过风扇面部吹风改善呼吸困难症状,使患者自觉舒适。这一方法应作为药物治疗的辅助措施(图1B)。
  部分患者及家属觉得吸氧可改善症状,而部分患者则拒绝使用氧气。对拒绝使用氧疗患者,吸氧会无时不刻提醒他们自身疾病危重,有随时死亡风险。且氧疗是不舒适且限制活动的。进行氧疗前应权衡其优缺点。
  氧疗不应一味追求达到目标SpO2,有时这甚至会起反作用。当持续监测氧饱和度引发患者焦虑时,应避免进行。
  4.氧疗的危害
  总的来说,对低氧血症患者进行氧疗是安全和有效的。然而有时也会有问题,包括氧气储存和处理时的风险、CO2潴留、氧毒性和吸收性肺不张。可通过使用指导及对患者和家属的监测来避免事故。
  应避免在鼻导管吸氧时吸烟,这会造成严重伤害。氧气本身不爆炸,但接触到明火时其热量和体积会明显增加。
  CO2潴留常见于COPD患者。正常情况下PaCO2可反馈调节通气。CO2超过一定限度时有抑制效应,会降低通气驱动减少呼吸。这时低氧是驱动呼吸的主要刺激,给予这些患者氧疗,尤其是高浓度氧气时,低氧刺激消失,通气驱动受到抑制。
  这会导致高碳酸血症和呼吸性酸中毒。氧气介导的高碳酸血症发生罕见,不一定会导致呼吸性酸中毒。这时CO2潴留的发生是由于生理无效腔的增加,不会出现CO2升高的麻醉效应。通过低浓度给氧使SpO2低于90%,可避免这种情况的发生。
  氧毒性是由于长时间暴露在高浓度氧气中(FiO2>50%)所造成的。高浓度氧气会增强某些药物,如博莱霉素或胺碘酮的毒性,导致肺纤维化。
  此外,高浓度氧气可导致吸收性肺不张,缺氧性血管收缩减弱,通气/血流进一步不匹配。虽然低流量氧疗时这种情况也会发生,但对于高流量吸氧患者需特别引起注意。
  最后,氧疗操作起来不方便,有时会导致疾病恶化。因此部分患者会断然拒绝氧疗,选择其他的治疗方式。
  常用的供氧系统
  目前有三种氧疗系统可供选择,包括压缩空气(高压条件下)、液态氧(冷冻至液体状态)及浓缩氧(从空气中提取)。每种系统都可供氧,有其各自的优点和缺点。对氧疗系统的选择取决于患者的需求,包括费用、可行性、方便程度、可携带性和家中使用情况。
  每种氧疗设备都包括固定(家中使用)及便携装置。随着氧气储存技术的发展及储存罐和输送装置体积变小,目前已开发出了高度便携的氧疗系统,使患者能在外出甚至旅行时进行氧疗。
  常用的供氧方式
  1.便携式低流量供氧装置
  有低氧血症的COPD及其他慢性肺部疾病患者常用的低流量供氧装置也可用于有低流量供氧需求的肺癌患者中。
  便携式低流量供氧装置可使患者享受有质量的生活,方便他们看病、去餐馆、购物等。便携式低流量供氧装置的选择很多,最终选择取决于设备的方便程度、费用、患者活动强度、美观因素等。
  2.持续鼻导管供氧
  双鼻塞鼻导管可提供低流量氧气。每升吸入气体可使吸氧浓度增加3%-4%。2升/分钟的流量提供FiO2大约为28%。对每分钟呼吸20次的患者来说,单个呼吸周期约为3秒。考虑到吸/呼比为1:2,吸气时间约为1秒。
  后半秒吸气时间中的吸入气体主要分布在上气道和支气管的无效腔中,不参与肺换气。只有前半秒吸气时间中的吸入气体参与肺换气。持续鼻导管供氧可以提高鼻部氧疗的效率。
  3.贮氧导管供氧
  贮氧鼻导管(Oxymizer and  Pendant)在呼气时储存氧气,储存的氧气在下次吸气时被吸入。通过射流技术进行呼气时储存和吸气时释放的贮氧循环。氧气不断进入贮氧装置中。呼气时可储存18-20毫升氧气,下次吸气时储存的氧气即刻被吸入。
  这增加了大约2升/分钟的有效氧流量。贮氧导管可提高低流量鼻部氧疗效率约2-4倍,这样贮氧导管0.5升/分钟流量等同于鼻导管2升/分钟流量效果,贮氧导管2升/分钟流量等于鼻导管4升/分钟流量。
  贮氧导管一般情况下用于标准流量需求患者,但对于高流量需求患者同样有效。
  4.按需(脉冲)供氧
  按需脉冲供氧装置在吸气开始时感知,通过鼻导管脉冲输送氧气。按需脉冲供氧只在吸气开始瞬间给氧,这可提高氧供效率7倍。效率最高的按需脉冲供氧装置是电子控制的。肺部驱动的按需脉冲供氧装置效率略低,但不需电池。
  这项技术的发展使包括便携式氧浓缩器在内的高度便携式供氧设备变得可能。有的按需脉冲供氧设备有运动传感器,可根据患者体力活动调节脉冲供氧容积。这使患者能在不改变设置的情况下,完成日常活动。
  5.经气管导管供氧
  经气管导管供氧(TTO)是用一较细导管经鼻腔插入气管内的供氧方法。氧气经气管流向隆突。这样可减少大约50ml的上气道无效腔,比鼻导管更有效。同时也可减少呼吸功、呼吸困难和膈肌张力时间指数。
  相比鼻导管供氧,TTO更美观。TTO也可以用于高流量氧疗。通过与按需脉冲供氧设备联用,可进一步提高供氧效率。
  6.需高流量供氧患者
  随着肺癌的进展,目标血氧水平变得越来越难以达到。标准低流量鼻导管最大供氧流量是6升/分钟。若需更高流量可选择的方式包括面罩、高流量湿化鼻氧管、贮氧导管和无创正压通气(NPPV)(图2)。
  

                               
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  图2:肺癌患者高流量氧疗。在家中进行高流量氧疗会受到实际情况的限制,液态氧和贮氧鼻管可能是较好的选择。
  7.面罩供氧
  普通面罩供氧效率类似于标准鼻导管。面罩的容量是100-300毫升,可使FiO2升高至40-50%。患者实际吸入FiO2差异很大,由患者呼吸模式和脸型所决定。Venturi面罩可提供稳定的高流量空氧混合气体。该面罩常用于CO2潴留,可使FiO2升高至50%。
  非重复吸收面罩可提供高浓度氧气,FiO2可升高至90%。面罩需贴合面部,所以可能会很不舒适。
  8.高流量鼻氧管(HFO)
  面罩供氧不舒适。高流量湿化鼻氧管越来越受到大家亲睐,因为它更舒适,高流量供氧效率更高。高流量鼻氧管在呼气的时候将氧气储存在鼻咽部,增加了吸气时氧气体积。
  经口呼吸不利于鼻氧管患者。但对HFO来说,经口呼吸可在口腔和鼻咽部储存更多氧气,有助于吸气时提供更多氧气。驱动流量可从10-40升/分钟,输送的空氧混合气体浓度从24-100%,可使FiO2达到或接近90%。
  高流量鼻氧管联合CPAP可缓解呼吸困难,治疗低氧血症。该装置的缺点是噪音较大,耗氧量较高,不适合于家用。
  9.高流量气管导管
  高流量气管导管可直接传输温暖和湿化的氧气到达气管,降低呼吸功,有助于CO2清除。当患者刚拔除气管导管时,可利用TTO进行氧疗。研究已证实,TTO的FiO2类似于肺重复吸收面罩。
  10.贮氧鼻管
  贮氧鼻管(Oxymizer and  Pendant)提供了另一种HFO的选择。贮氧鼻管体积更小、更简洁和安静。和HFO相比,为达到相同水平供氧,贮氧鼻管对氧气的需求量更低。因此对需要高流量氧疗,特别是出院后在家中进行临终关怀的患者,该装置是实用和方便的。
  贮氧鼻管呼气时储存20ml氧气,在吸气早期吸入,可促进氧输送效率。高流量时,鼻咽部可提供额外40ml的储存空间。因此总呼气储存量为60ml,可在吸气早期提供。
  张口呼吸时,氧气也可储存在口腔中,进一步增加了贮氧效应。需HFO患者在流量接近或超过8升/分钟时候可达到充分氧合。
  贮氧鼻管的缺点是,和鼻部高流量导管相比氧气未通过泡沫加湿器加温加湿。研究显示这会影响面罩的使用和选择。部分患者会觉得鼻粘膜干燥,感觉不适。
  但考虑到贮氧鼻管可同时适用于高流量和低流量氧疗,若可耐受干燥,则贮氧鼻管是一个方便和实用的家用设备。对家庭临终关怀患者,贮氧鼻管也是一个可行的选择。
  11.无创正压通气和鼻部持续正压通气
  阻塞性睡眠呼吸暂停患者使用鼻部CPAP自觉舒适,能改善症状,避免在睡眠中呼吸停止。CPAP面罩和导管中的氧气通过支持性通气改善氧合。对这些患者来说继续使用正压通气是合理的。
  此外,这也可用于刚拔除气管插管的患者。NPPV为从高水平通气支持向一般通气支持提供了过渡。
  因为这种氧疗目标是使患者自觉舒适,若不能缓解呼吸困难,应停止CPAP或NPPV。若确实能缓解呼吸困难,但患者感到幽闭恐惧时,可给予加用笨二氮卓类药物缓解焦虑情绪。
  全面罩常用于住院患者,但鼻面罩或鼻枕更舒适。医生应熟悉面罩装置和正压通气设置,进行初始压力设置。当患者经常触发吸气,需设置后备频率。但这对只需症状改善的临终患者来说是不合适的。
  结论
  氧气常用于终末期肺癌患者。主要适应症是低氧血症和呼吸困难。低氧血症患者通过氧气可避免组织缺氧、缓解呼吸困难。重症低氧血症会导致痴呆。维持适当SpO2有助于患者和家属的沟通和交流。
  应通过高流量供氧设备提供高流量氧疗。若纠正SpO2后呼吸困难仍存在,可联用阿片类药物来缓解呼吸困难。
  无低氧血症且无呼吸困难患者,氧疗是没有必要的。有呼吸困难、无低氧血症患者,氧气不是首选。因为和压缩空气相比,氧气不能获益更多。无低氧血症、有呼吸困难和并发症的患者可从氧疗中获益。建议使用氧气作为过渡治疗,同时加用药物治疗来改善症状。
  辅助措施,如肺康复的缩唇呼吸可改善呼吸困难症状。同时,风扇朝患者面部吹风也可作为替代氧疗的治疗选择来改善呼吸困难症状(图3)。
  

                               
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  图3:晚期肺癌患者呼吸困难治疗流程
  开始呼吸困难治疗时要评估病因,这样才能进行针对性治疗。如:支气管痉挛使用支气管扩张剂,胸腔积液使用胸腔引流,COPD急性加重使用激素、抗生素和支气管扩张剂。同时可联用非特异性的治疗措施,如:笨二氮卓类药物治疗焦虑症状,激素治疗呼吸困难。
  终末期患者氧疗的目标是使患者舒适。这对越来越难以达到SpO2>90%患者尤为重要。持续  氧饱和度监测使这些患者不安,产生反作用。不利于提高终末期生活质量。这阶段的治疗重点是使患者舒适。
  终末期治疗目标是为患者和家属提供舒适、有生活质量和信心的生活。
  专家评论
  当患者接近生命终点时,提供有技巧和善解人意的关怀就像肿瘤治疗一样是一种挑战。患者和家属会意识到对于治愈疾病和肿瘤缩小已无计可施。这个阶段,治疗目标应为尽量保证患者舒适和有生活质量。氧疗应在早期治疗中就开始使用,以避免低氧血症和组织缺氧。
  在终末期,氧疗的目的是使患者舒适。一些无低氧血症患者给予氧疗时自觉舒适,而有的患者会觉得氧气是一个负担。那些在终末期通过氧疗能改善症状的患者应继续进行氧疗。
  氧气可缓解呼吸困难,避免窒息感。药物治疗在缓解呼吸困难中发挥了核心作用。阿片类药物可调节呼吸驱动缓解呼吸困难,镇痛和抗焦虑药物可减轻呼吸困难相关焦虑。应停用持续氧饱和度监测和外源性药物,取而代之的是安慰性药物。终末期治疗应是姑息的。
  五年展望
  重症疾病患者的未来会有数个不同的方向。靶向治疗可增强肺癌治疗能力,使患者活得更长、更有生活质量。在现有阿片类药物的基础上,未来药物可更有效治疗呼吸困难,避免现有嗜睡症状。
  非药物治疗措施可更有效的参与到疾病中。肺康复可使患者生命质量提高,更多的参与到疾病的自我治疗和管理中。无创技术可使气道开放时间更长。有创辅助呼吸设备可减轻呼吸机工作负荷,缓解呼吸困难症状。最有效的进展是对潜在疾病的预防和有效治疗。
  关键结论
  治疗的整体目标是在生命终末期使患者舒适。控制呼吸困难症状也是重要的组成部分。
  对晚期肺癌患者,氧疗的目的是避免低氧血症和缓解呼吸困难。
  氧疗通常可缓解低氧血症患者呼吸困难症状,但有时也不能。
  氧疗在缓解有呼吸困难但无低氧血症患者呼吸困难症状方面,不比压缩空气更有效。
  无低氧血症患者可通过氧疗获得症状缓解,但同时应以药物治疗作为缓解呼吸困难的主要方法。
  辅助治疗也可缓解呼吸困难症状,包括缩唇呼吸和朝患者脸上吹气。
  数个高流量供氧设备可提供高流量氧疗,包括非重复呼吸面罩、高流量鼻导管和贮氧鼻管。
  对终末期患者,达到目标血氧浓度是不合理和不切实际的。这些患者应主要依靠药物治疗来缓解呼吸困难症状。
  持续 氧饱和度监测不利于终末期患者的治疗,会产生反作用。
  注:原文首发于近期的Expert Rev Resp Med杂志,作者为来自美国加州、City of Hope国家医疗中心的Brian  Tiep博士。



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作者:游客
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