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防范肿瘤源性颈腰腿痛误诊 021

楼主:柒夏锦年。2017-03-21 03:00 只看楼主

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导读: 1. 认真仔细的病史采集。如有一例男性患者,43岁,因腰腿痛1年左下肢疼痛3周入院。3
          
 周前有腰扭伤史,一年前曾在外院检查有腰椎间盘突出症病史,并在外院做过腰椎CT扫描,此次入院初诊为腰椎间盘突出,入院CT片上亦可见L45,L5SI椎间盘突出,予按腰椎间盘突出症正规治疗后,开始症状有所缓解,但一周后出现疼痛加剧,并且夜间痛为主。再次仔细追问病史,与患者家属交流后得知患者10年前曾行直肠癌手术,人造肛门手术史。一周后行MRI检查及上级医院ECT扫描,提示L5椎体及SI椎体破坏。转省级医院治疗,后电话随访,考虑直肠癌L5、S1椎体转移。如果入院时就反复仔细的病史采集,也可能避免误诊误治。
  2. 全面细致的进行体格检查。颈腰痛患者入院除进行专科检查外,全身情况不容忽视。如有一女性患者,51岁,因腰痛伴右下肢疼痛麻木四年加重一月入院,CT扫描提示为L45椎间盘突出,并予以针灸推拿综合治疗,疼痛有所缓解,好转出院。半年后因扭伤致腰腿痛症状加剧,再次CT扫描,提示L45椎间盘突出,并予行L45椎间盘髓核臭氧加胶原酶消融术,术后3月疼痛缓解,但右下肢麻木无减轻,并出现行走不稳,拇趾背伸无力,右下肢感觉减退。后转省级医院行胸椎MRI,示:胸5、6硬膜外神经纤维瘤,手术治疗而愈。该患者仔细检查发现右大腿内侧、小腿内侧浅感觉亦减退。因此要点面结合,要有整体观念,全面了解病情。
  3. 必要的辅助检查是另一关键问题。X线片、CT扫描对颈腰痛诊断起重要作用。MRI则不仅在定位、定性上有大的优势。脊柱x线片是必要的常规检查。有些病人就诊时在外院做过椎间盘CT,考虑为椎间盘突出。CT扫描只重视椎间盘层,没有扫描椎体,而x线片对早期的脊柱肿瘤不能分辨。不能认为x线正常就能排除肿瘤可能。如一患者3年前才曾在外院确诊为腰椎间盘突出,并治疗后好转。1月前因受凉出现腰痛及双下肢疼痛,行CT扫描见L45椎间盘突出,按腰椎间盘突出症治疗一周后效果不佳,并出现行走受限,无力,感觉减退。后行胸椎MRI,提示胸椎椎管内占位,转上级医院。电话随访为胸椎硬膜外神经鞘瘤。因此,进一步检查胸椎、颈椎、头颅等很有必要,还有心电图,肝胆胰脾、子宫附件、前列腺泌尿系统彩超、胃镜,化验中的风湿四项,碱性磷酸酶学检查均有必要。只要治疗无效时,应自我否定,怀疑原有诊断,进一步检查,反复检查,重新认识,避免误诊,提高医疗水平,造福患者。
  4. 规范临床诊断模式,将更有利于减少误诊。根据病史特点来分析椎管内外疾病:
  (1) 直立或弯腰状态下的张力都能使神经鞘内软组织无菌性炎症加剧,一般考虑是突出的椎间盘或增厚的黄韧带。
  (2) 腹压增加,如排便、咳嗽、喷嚏等对疼痛影响,多是椎管内病变,而对椎管外软组织损伤所致的疼痛影响较小。
  (3) 一日疼痛的变化,晨起腰腿痛明显,甚至凌晨时痛甚,而不能平卧,须起床活动方能缓解,多为椎管外软组织损伤性疾病。而椎管内病变,多表现为晨起时无痛或轻微疼痛。
  (4) 下肢疼痛。下肢疼痛可见椎管内神经所支配的硬脊膜、黄韧带区域受到刺激引起牵涉痛,还可有神经根受压导致放射痛,或椎管外肌肉、韧带损害所致,神经干支的刺激引起的放射痛。但就下肢放射痛而言,椎管内病变出现的多为单节段,并累及下肢远端的神经感觉分布区域,痛麻并有的几率高,而椎管外软组织损害出现的下肢放射痛,一般不过膝,下肢远端(足部)的感觉缺失较为少见,下肢痛的部分较模糊。
  (5) 病程演变特点:椎管外组织损害性疾病可以突然发作,一般在短期内可缓解;而椎管内病变引起的的腰腿痛常频繁发作。
  (6) 马尾神经损害是椎管内病变的特点。如椎管狭窄、巨大的椎间盘突出、椎管内肿瘤等,若腰腿痛持续发展,进行加重应高度怀疑椎管肿瘤的存在。
  (7) 牵涉痛。原发性腹腔或盆腔脏器的病变,引发腰背、骶部一处或几处浅表疼痛,同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛,应警觉。如妇科的卵巢、子宫病变、泌尿系结石、肾炎、前列腺、直肠病变等。只有提高自己的诊断水平,增强责任心,才能减少误诊。



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作者:游客
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