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膀胱肿瘤的病理改变 080

楼主:书煮日月2017-03-21 06:22 只看楼主

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导读:膀胱肿瘤的病理改变
           1.从上皮组织发生的肿瘤,主要包括移行上皮性肿瘤,腺癌及鳞状上皮癌,98%的膀胱肿瘤来自上皮组织,其中移行上皮性肿瘤占95%。
  (1)移行上皮性肿瘤:主要包括原位癌、乳头状瘤、乳头状癌及实体性癌。后两者可在一个肿瘤同时出现,称为乳头状实体性癌。这种分类便于临床应用,但从肿瘤生物行为来说,它们是一个病的不同阶段的连续发展还是在开始时就独自出现,是很有争论的问题。
  a.原位癌,是一个特殊的移行上皮性肿瘤,开始时局限于移行上皮内,形成稍突起的绒毛状红色片块,不侵犯基底膜,但细胞分化不良,细胞间的粘附性丧失,故细胞容易脱落而易于从尿中检查。原位癌的自然过程难以预测,有些长期无症状,不出现浸润,有些发展很快,以原位癌发展为浸润癌一般需时间1年~5年,有长达20年的,因此有人认为原位癌存在两种形式,一种代表有浸润能力的实体性癌的前身,另一种却无浸润的能力,称为矛盾性癌,是比较良性的。
  b.乳头状瘤,是一良性肿瘤组织学上可见肿瘤源起于正常膀胱粘膜,像水草样突入膀胱内,具有细长的蒂,其中可见清楚的纤维组织及血管的中心束。乳头状瘤有复发的特点,5年内复发率为60%,其中48.6%复发两次以上。术后有必要定期膀胱镜随诊。
  c.乳头状癌,在移行上皮性肿瘤中最常见。病理特点是,各乳头粗短融合,瘤表面不光洁,坏死或有钙盐沉着,瘤基底宽或蒂粗短。有时乳头状癌或长如小拳,但仍保留一蒂,对其他部位无浸润。此形虽不多见,但应注意,以免作不必要的全膀胱切除术。
  d.实体性癌,在移行上皮性肿瘤中最为恶性,表面不平,无明显乳头形成,肿瘤表面有溃物,溃物边缘高起,表面呈结节状,早期向深处浸润,故又称为浸润性癌。
  各种移行上皮性膀胱的出现可能和移行上皮不同情况有关,在单纯上皮增生而无上皮发育异常的情况下要以发展为表浅的乳头状瘤;当增生和发育异常同时存在时可以发展为恶性程度高的乳头状癌;若单纯发育不良而无增生则可发展为扁平的原位癌。
  移行上皮性膀胱肿瘤复发问题有时甚难分辨是复发还是新生的肿瘤。所谓的复发,可能有三种原因:①膀胱上皮继续遭受尿内致癌物质的影响,反映膀胱上皮的不稳定性及已潜在广泛的上皮改变;②复发常出现于膀胱切口或膀胱顶部,说明是由于游离的瘤细胞种植;③原肿瘤未切除干净或遗留未被肉眼发现的肿瘤。
  (2)腺癌:又称腺样癌,粘液腺癌或印戒细胞癌,属较少见的膀胱肿瘤。腺癌多见于膀胱三角,侧壁及顶部。膀胱三角的腺癌常起源于腺性膀胱炎或囊性膀胱炎。而腺性和囊性膀胱炎与泄殖腔发育有关,因为在胚胎期,泄殖腔分隔为泌尿生殖窦及直肠,若肠粘膜在分隔时被遗留在泌尿生殖窦一侧,将来则可能出现腺性上皮并可能发生腺性或囊性膀胱炎。慢性刺激亦能引起移行上皮的腺性化生。位于膀胱顶部的腺癌多起源于脐尿管残余,位置隐蔽,出现症状时往往已到晚期。膀胱也可以出现转移性腺癌,可来自直肠、胃、子宫内膜、卵巢、乳腺或前列腺等原发腺癌,当然很罕见,有报告5000例尸检中占0.26%。
  (3)膀胱鳞状细胞癌:亦不多见,国内近年12篇膀胱肿瘤报告中占0.58%~5.55%。膀胱的移行上皮在各种刺激下能化生为鳞状上皮。有报告指出局灶性鳞状上皮化生可达60%,但主要仍属移行细胞癌,只有在肿瘤各部出现一致的病理改变时,才能诊断为鳞状细胞癌。国内有不少膀胱结石伴发膀胱癌的报道。一般说来,膀肮鳞状细胞癌比移行性上皮癌恶性度高,发展快,浸润深,预后不良。
  2.非上皮性膀胱肿瘤:为来自间叶组织的肿瘤,占全部膀胱肿瘤20%以下。计有血管瘤,淋巴管瘤,恶性淋巴瘤,平滑肌瘤或肉瘤,肌母细胞瘤,横纹肌肉瘤,嗜铬细胞瘤,恶性黑色素瘤、息肉、类癌、浆细胞瘤、纤维瘤、纤维肉瘤、粘液性脂肪肉瘤、癌肉瘤,组织细胞瘤、神经鞘瘤、软骨瘤、恶性畸胎瘤及皮样囊肿等。其中恶性淋巴瘤可能是全身性疾病;血管瘤可能与毗邻器官的血管瘤同时发生并有相连,使手术困难。横纹肌肉瘤起源于膀胱三角区或膀胱粘膜下组织,一方面向粘膜下层扩展,另一方面,肿瘤推顶着膀胱粘膜向膀胱内生长,形成小分叶状肿物,状如葡萄串,故又称为葡萄状肉瘤,但少数也可形成实块性肿瘤。显微镜下可见横纹肌样纤维及幼稚的胚样间叶细胞。
  膀胱肿瘤的恶性度以“级”(grade)表示,最早使用的是Brqder4级法,准确使用比较困难,Ⅱ级及Ⅲ级就很难分别。近年多采用三级法:一级肿瘤的分化好,移行上皮层多于7层,其结构及核的异形与正常稍有差异,偶见核分裂。二级除上皮增厚外,细胞极性消失中等度核异形性出现,核分裂常见。三级为不分化形,与正常上皮毫无相似之处,核分裂多见,此级相当于roder法的三级二级。有人倾向于把乳头状瘤与Ⅰ级乳头状癌并列,而有人则将乳头状瘤严格分出,我们主张后者,因为一部分乳头状瘤经治疗后可终生无复发,或有复发而始终仍为乳头状瘤。一般说来,级与浸润性成正比,一级膀胱癌发展浸润的可能性为10%,二级为50%,三级为80%。
  膀胱肿瘤的分期是指膀胱肿瘤浸润深度,根据分期可估计肿瘤的预后。目前有两种主要分期方法,一种是经Marshal改良的Jewer&mdashtrong法(JSM),另一种为国际抗癌协会(UICC)的TNM法(T指肿瘤本身,N代表淋巴结,M代表转移)两法比较如表3。
  JSM分期 UICC 临床分期病理期 标本内无肿瘤 0 T0 P0 原位癌 0 T1s P1s 非浸润状乳头状瘤(粘膜层) 0 Ta Pa 粘膜下层(固有层)浸润 A T1 P1 肌肉浅层浸润 B1 T2 P2 肌肉深层浸注 B2 T3A P3 膀胱周围脂肪浸润 C T3B P3 邻近器官浸润 D1 T4 P4 区域淋巴结转移 D1 - N1-3 邻区淋巴结转移 D2 - N4 远隔转移 D2 M1 M1
  膀胱肿瘤的转移途径包括经淋巴道、经血行、经直接扩散及瘤细胞直接种植等。淋巴道转移是最常见的一种途径,膀胱癌可转移到髂内、髂外、闭孔淋巴结群,或可到髂总淋巴结。有人指出髂内及闭孔淋巴结是膀胱癌转移的第一站淋巴结。
  经血行转移,常见于晚期病例,最多见于肝脏,其次为肺及骨骼。皮肤、肾上腺、肾、胰腺、心脏、睾丸、涎腺、卵巢、肌肉及胃肠均曾有报道,但均占少数。
  直接扩散常出现于前列腺或后尿道。膀胱癌可延伸至膀胱外与盆腔粘连形成固定块,或蔓延至膀胱顶部的粘膜。
  肿瘤细胞直接种植可以出现于手术过程中,术后在膀胱切口处或皮肤切口下发生肿块。膀胱内肿瘤的复发或出现多发性的肿瘤,有一部分也是由于肿瘤细胞种植所致。膀胱全切除术后尿道残端出现肿瘤也可能是手术种植的结果。



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作者:游客
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今日头条

  • 来源丨美中嘉和

    肿瘤良恶性和分期详解,这下不再困惑了!

    “肿瘤”“癌症”等字眼常常会让人感到恐惧,但很多人对于“肿瘤”并不了解,这便导致有些人在遇到肿瘤时,会被“自我诊断”“蒙蔽”双眼。

    在肿瘤的医学检查报告单上有很多的数值,这其中,肿瘤尺寸的数值给人的印象最直观,有些患者一看到肿瘤尺寸不由得就开始自我诊断了:“肿瘤这么大,一定是晚期了”“这么小的肿瘤,不会太糟糕吧”。

    肿瘤的大小,真的不是评判肿瘤的良恶的标准!

    一 肿瘤的良与恶

    病理诊断才是判断肿瘤良恶性的“金标准”。在临床上,精确判断肿瘤的良恶性以及肿瘤的分期,都要病理科医生通过分析肿瘤组织来进行判断,一般是通过手术前的穿刺、手术切除的肿块标本,结合免疫组化的指标,来判断肿瘤的良恶性。

    肿瘤的良恶性最主要是看肿瘤细胞的特性。在临床上,有个头很大的良性肿瘤,也有个头很小但病理特征却具有高度恶性的恶性肿瘤,这样的差异便是源于肿瘤细胞本身的特性。

    有的肿瘤虽然小,但“住在”里面的肿瘤细胞“侵略性”强,会在身体的其他地方“安营扎寨”,严重破坏人体组织,这种肿瘤往往都是恶性的,人们常说的“癌症”指的就是“恶性肿瘤”;

    还有一些肿瘤虽然个头很大,但“住在”里面的肿瘤细胞都性格温和,不善侵略,除了因为个头大会压迫或阻塞周围组织外,不会对其他组织造成更严重的伤害,这种肿瘤常被归为良性或者交界性。

    二 肿瘤的分期绝不是只看大小

    肿瘤分期通常是针对于恶性肿瘤(也就是人们俗称的“癌症”),它为医生提供了了解肿瘤情况、进行肿瘤治疗的重要依据。

    肿瘤的分期不能只靠大小,那靠什么呢?

    TNM分期系统!这是目前国际上最通用的分期系统了。

    字母T :指肿瘤原发灶的情况,随着原发灶的肿瘤大小以及对周围组织影响的增加,依次用T1'T4来表示,T0表示没有证据说明存在原发肿瘤,Tis表示为原位癌、无浸润,Tx表示无法评估原发肿瘤状况;

    字母N:指区域淋巴结的受肿瘤细胞影响的情况。淋巴结未受影响时,用N0表示;随着淋巴结受影响程度和范围的增加,依次用N1'N3表示;淋巴结受影响状况无法评估时,用Nx表示;

    字母M:指肿瘤细胞远处转移的情况,没有远处转移的话就用M0表示,有远处转移则用M1表示。

    当T/N/M的情况确定以后,就可以对肿瘤进行分期啦,这个分期就就是人们常听到的I、II、III、IV期。在此基础上,肿瘤的分期还会被细化,所以大家还会看到IA、IIB等分期。

    1688

    来看看肺癌的TNM分期

    人们还经常会说到肿瘤的早中晚期,一般来说分期越早即I期、II期代表肿瘤处于早期,肿瘤的情况尚且可控;III期、IV期则代表着肿瘤进入中晚期,此时肿瘤的治疗难度更大,预后也会较差。

    在一种情况下,肿瘤的大小可以用来对肿瘤进行分期。当肿瘤没有影响到区域淋巴结(N0),也没有“侵略”其他的组织(没有远处转移)(M0),此时肿瘤的体积越大(T1-T4),浸润周围脏器越多,分期就越晚。

    但如果肿瘤细胞“侵略”了其他组织(有远处转移)(M1),不论原发部位肿瘤的大小如何,都被定性为晚期。

    三 拓展:关于TNM

    TNM分期系统是目前国际上最为通用的肿瘤分期系统,也是临床上进行恶性肿瘤分期的标准方法。

    TNM分期方法由法国人Pierre Denoix最先在1943年至1952年间提出;

    随后,美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)开始建立国际性的分期标准,1968年第1版《恶性肿瘤 INM分类法》手册正式出版。

    四 关于肿瘤分期的2个小问题

    肿瘤分期系统只有TNM吗?

    当然不是。

    有些肿瘤的生长方式和扩散方式不一样,是无法用TNM定义的。比如脑部和脊髓肿瘤、部分儿童肿瘤、霍奇金淋巴瘤和淋巴瘤以及血液系统其他肿瘤。

    此外,妇科肿瘤有FIGO分期,胸腺瘤有常用的Masaoka分期,肝癌有TNM分期、Okuda分期、巴塞罗那分期、中国分期(CS)等。

    同一名患者的肿瘤分期会变吗?

    一般不会。

    患者的肿瘤分期是指在初次诊断、治疗前的肿瘤分期,这个分期不会随着肿瘤的发展而改变。

    如果手术后病理结果显示分期有变化,则变动后的分期会显示为pTNM,之后也一直会以这一分期为准。

    在一些特殊情况下,医生会肿瘤进行再分期,如果您在TNM分期值前面看到字母“r”,这就是再次分期的结果啦。

    不能只看肿瘤的大小而做出任何判断。

    就如每当有切除十几斤大肿瘤的新闻出现时,医生更愿意想是良性的。因为长那么大才被发现,一方面说明生长缓慢,另一方面说明肿瘤对周围正常组织侵犯不严重,也没有广泛转移,这些都符合良性肿瘤的特征。

    而恶性肿瘤,即使还是个“小个子”,也能让人体表现出各种不适症状。

    早发现早治疗,切莫让“自我诊断”误病情,肿瘤固然可怕,但早已不是不治之症。

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