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高位胆管癌的手术治疗 093

楼主:清宁时光2017-03-21 07:57 只看楼主

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导读:高位胆管癌的手术治疗
         目前高位胆管癌的治疗方法繁多,有手术切除、化疗、放疗、免疫治疗、生物治疗、中草药治疗和介 入治疗,但最有效的方法仍为手术切除。
高位胆管癌的手术治疗可分为根治性切除及姑息性切除两种,现分述如下:
根治性切除术:
随着影像学诊断技术的发展和手术技术的进步及治疗态度的转变, 高位胆管癌的手术治疗切除率有明显的提高。1985年以前该病的手术切除率仅占10%,而目前手术切除率可达64.1%。高位胆管癌只有彻底手术切除,才能给患者提供唯一可能治愈的机会,且其改善患者生活质量的作用远优于各种引流术。因此,对于高位胆管癌的手术治疗应采取积极的态度,力争切除肿瘤。
根治性切除手术包括肝外胆道切除、肝十二指肠韧带上血管“骨骼化”、广泛切除十二指肠韧带上的纤维脂肪组织、神经、淋巴,必要时切除一侧肝叶,重建肝管空肠吻合。高位胆管癌多有尾状叶浸润,侵犯汇合部或左、右肝管者均须切除尾状叶,并被认为是否合并尾状叶切除是影响高位胆管癌患者长期生存的主要相关因素之一。
姑息性手术
1、左侧肝内胆管空肠吻合术:一般在镰状韧带左侧找到扩张的左外叶胆管,与空肠吻合。该方法手术相对简单,但一般只能引流左半肝,大部分不能手术切除的高位胆管癌用该方法或同时加用U型管引流,通过U管侧孔内引流,使全肝胆道起到引流减黄的作用。
2、右侧肝内胆管空肠吻合术:近年不少学者采用右肝管-胆囊-空肠吻合术。这种内引流术不需分离胆囊,创伤小,手术也较简单。
3、置管引流术:胆道内支架直接支撑肿瘤段狭窄胆管,将梗阻近段胆汁通过患者自身胆管达到内引流目的。放置胆道内支架管的方法有:经皮肝穿刺胆道(PTD)放置内支架、经十二指肠镜(ERCP)放置内支架、经剖腹探查术中放置内支架、经外引流管运用介入方法放置内支架。近年来,随着介入治疗技术的发展,经肝穿刺胆管内置放记忆合金支架引流,或剖腹经胆总管向肝内胆管置放记忆合金支架引流,取得了良好的疗效。合金支架经胆管穿过肿瘤上、下端,使梗阻的胆汁经支架流入肝管下段而进入十二指肠。但记忆合金支架价格昂贵,而且一般基层医院难以开展。
4、U管引流:早在1964年就有人使用U管经胆总管再从肝穿出来治疗胆管癌。U管通过狭窄段近端和远端上侧孔,将胆汁从梗阻近端引向远端。但在临床实际使用中,U管多在结合肝内胆管空肠吻合术中应用,原因是单独使用U管引流很容易引起严重胆漏的并发症。为探讨使用一种更为简便的方法,既能发挥U管引流术方法简单,引流、换管方便的优点,又可以减少U管引流术引起胆漏的发生率,以及避免胆肠吻合术创伤大、并发症多、术后逆行感染机会大等缺点,笔者设计应用T管套U管的方法来解决U管从胆总管引出容易引起胆漏的问题,待术后2周,T管的瘘道形成,拔除T管,U管对接,通过U管完全起到内支架所起的内引流作用。该方法手术简单,术后并发症少,特别适合在一般的基层医院中使用。
5、外引流术:经剖腹探查证实肿瘤已不能切除,患者的一般状况不佳者,只要在肿瘤梗阻上方的胆管能够显露一空隙,即可选择植入T型或Y型管引出腹壁作外引流。该方法的优点是操作简单,能在一定程度上引流胆汁,起到减压、减黄的作用。缺点是胆汁丢失量大,易发生水、电解质紊乱,营养状况每况愈下,达不到提高生活质量和延长患者生存期的效果。
6、原位肝移植术(OLT):高位胆管癌具有肝内转移、生长缓慢、肝外转移较晚的特点,故有学者提出其可作为肝移植的一个良好的适应证。具体做法是选用原位肝移植,胆管重建,并行胆总管与受体空肠Roux-Y吻合,最大限度的切除患者的近端胆管,防止复发。高位胆管癌肝移植术的适应证为:①已确诊为国际抗癌协会分期(UICC)Ⅱ期患者,剖腹探查无法切除者;②拟行R0切除但因肿瘤中心型浸润,只能做到R1或R2切除者(R0切除:切缘无癌细胞;R1切除:切缘镜下可见癌细胞;R2切除:切缘肉眼可见癌细胞);③手术后肝内局部复发者。国外报道,行全肝切除加原位肝移植术,术后生存率与根治性切除组无明显差异甚至优于根治性切除组。



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作者:游客
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今日头条

  • 来源丨美中嘉和

    肿瘤良恶性和分期详解,这下不再困惑了!

    “肿瘤”“癌症”等字眼常常会让人感到恐惧,但很多人对于“肿瘤”并不了解,这便导致有些人在遇到肿瘤时,会被“自我诊断”“蒙蔽”双眼。

    在肿瘤的医学检查报告单上有很多的数值,这其中,肿瘤尺寸的数值给人的印象最直观,有些患者一看到肿瘤尺寸不由得就开始自我诊断了:“肿瘤这么大,一定是晚期了”“这么小的肿瘤,不会太糟糕吧”。

    肿瘤的大小,真的不是评判肿瘤的良恶的标准!

    一 肿瘤的良与恶

    病理诊断才是判断肿瘤良恶性的“金标准”。在临床上,精确判断肿瘤的良恶性以及肿瘤的分期,都要病理科医生通过分析肿瘤组织来进行判断,一般是通过手术前的穿刺、手术切除的肿块标本,结合免疫组化的指标,来判断肿瘤的良恶性。

    肿瘤的良恶性最主要是看肿瘤细胞的特性。在临床上,有个头很大的良性肿瘤,也有个头很小但病理特征却具有高度恶性的恶性肿瘤,这样的差异便是源于肿瘤细胞本身的特性。

    有的肿瘤虽然小,但“住在”里面的肿瘤细胞“侵略性”强,会在身体的其他地方“安营扎寨”,严重破坏人体组织,这种肿瘤往往都是恶性的,人们常说的“癌症”指的就是“恶性肿瘤”;

    还有一些肿瘤虽然个头很大,但“住在”里面的肿瘤细胞都性格温和,不善侵略,除了因为个头大会压迫或阻塞周围组织外,不会对其他组织造成更严重的伤害,这种肿瘤常被归为良性或者交界性。

    二 肿瘤的分期绝不是只看大小

    肿瘤分期通常是针对于恶性肿瘤(也就是人们俗称的“癌症”),它为医生提供了了解肿瘤情况、进行肿瘤治疗的重要依据。

    肿瘤的分期不能只靠大小,那靠什么呢?

    TNM分期系统!这是目前国际上最通用的分期系统了。

    字母T :指肿瘤原发灶的情况,随着原发灶的肿瘤大小以及对周围组织影响的增加,依次用T1'T4来表示,T0表示没有证据说明存在原发肿瘤,Tis表示为原位癌、无浸润,Tx表示无法评估原发肿瘤状况;

    字母N:指区域淋巴结的受肿瘤细胞影响的情况。淋巴结未受影响时,用N0表示;随着淋巴结受影响程度和范围的增加,依次用N1'N3表示;淋巴结受影响状况无法评估时,用Nx表示;

    字母M:指肿瘤细胞远处转移的情况,没有远处转移的话就用M0表示,有远处转移则用M1表示。

    当T/N/M的情况确定以后,就可以对肿瘤进行分期啦,这个分期就就是人们常听到的I、II、III、IV期。在此基础上,肿瘤的分期还会被细化,所以大家还会看到IA、IIB等分期。

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    来看看肺癌的TNM分期

    人们还经常会说到肿瘤的早中晚期,一般来说分期越早即I期、II期代表肿瘤处于早期,肿瘤的情况尚且可控;III期、IV期则代表着肿瘤进入中晚期,此时肿瘤的治疗难度更大,预后也会较差。

    在一种情况下,肿瘤的大小可以用来对肿瘤进行分期。当肿瘤没有影响到区域淋巴结(N0),也没有“侵略”其他的组织(没有远处转移)(M0),此时肿瘤的体积越大(T1-T4),浸润周围脏器越多,分期就越晚。

    但如果肿瘤细胞“侵略”了其他组织(有远处转移)(M1),不论原发部位肿瘤的大小如何,都被定性为晚期。

    三 拓展:关于TNM

    TNM分期系统是目前国际上最为通用的肿瘤分期系统,也是临床上进行恶性肿瘤分期的标准方法。

    TNM分期方法由法国人Pierre Denoix最先在1943年至1952年间提出;

    随后,美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)开始建立国际性的分期标准,1968年第1版《恶性肿瘤 INM分类法》手册正式出版。

    四 关于肿瘤分期的2个小问题

    肿瘤分期系统只有TNM吗?

    当然不是。

    有些肿瘤的生长方式和扩散方式不一样,是无法用TNM定义的。比如脑部和脊髓肿瘤、部分儿童肿瘤、霍奇金淋巴瘤和淋巴瘤以及血液系统其他肿瘤。

    此外,妇科肿瘤有FIGO分期,胸腺瘤有常用的Masaoka分期,肝癌有TNM分期、Okuda分期、巴塞罗那分期、中国分期(CS)等。

    同一名患者的肿瘤分期会变吗?

    一般不会。

    患者的肿瘤分期是指在初次诊断、治疗前的肿瘤分期,这个分期不会随着肿瘤的发展而改变。

    如果手术后病理结果显示分期有变化,则变动后的分期会显示为pTNM,之后也一直会以这一分期为准。

    在一些特殊情况下,医生会肿瘤进行再分期,如果您在TNM分期值前面看到字母“r”,这就是再次分期的结果啦。

    不能只看肿瘤的大小而做出任何判断。

    就如每当有切除十几斤大肿瘤的新闻出现时,医生更愿意想是良性的。因为长那么大才被发现,一方面说明生长缓慢,另一方面说明肿瘤对周围正常组织侵犯不严重,也没有广泛转移,这些都符合良性肿瘤的特征。

    而恶性肿瘤,即使还是个“小个子”,也能让人体表现出各种不适症状。

    早发现早治疗,切莫让“自我诊断”误病情,肿瘤固然可怕,但早已不是不治之症。

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