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子宫内膜癌诊断 021

楼主:凉屿i2017-03-21 07:18 只看楼主

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导读:诊断】  除根据详细病史、症状与体征外,最后确诊必须依据内膜的组织病理检查。
         诊断】
  除根据详细病史、症状与体征外,最后确诊必须依据内膜的组织病理检查。
  一、病史 子宫内膜癌患者多为老年妇女,绝经期延迟,或月经不规则;常为不孕或产次不多,合并肥胖、高血压、糖尿病;若绝经后又有不规则阴道流血或排液臭则更宜引起注意。对年轻患者有不规则阴道流血者,也要慎重弄清其原因,尤其经过治疗而无效者也应做诊刮。阴道排液及腹痛已是晚期症状。
  二、临床检查 早期一般妇科检查多无所发现,子宫体不大,宫颈光滑,附件也无异常。疾病的晚期则子宫大于相应年龄,有的双合诊后指套沾有血性白带或附有腐崩的癌组织;有的则在宫颈口已可见到突出的息肉状肿物。但子宫内膜癌可与子宫肌瘤同时存在,所以子宫过大者不一定为晚期子宫内膜癌。
  三、细胞学检查 子宫内膜癌的阴道细胞学检查诊率比宫颈 癌低,其原因:①柱状上皮细胞不经常脱落;②脱落细胞通过颈管到达阴道时往往已溶解,变性,不易首席认;③有时颈管狭窄闭锁,,脱落细胞难于达到阴道。为了提高阳性诊断率,不少学者对采取标本的部位、方法进行了改进,加上诊断技术水平的提高,子宫呐膜癌的阳性诊断率也大大提高。
  如有人研究了103例子宫内膜癌的细胞学诊断先行阴道涂片,后行宫腔回旋吸引(避免与宫颈、阴道内者混淆)。结果阴道涂片的阳性率为745,宫腔吸片为93%,同时103例行诊刮的阳性率98%。但有2例诊刮阴性而宫腔吸片阳性,所以认为宫腔吸片并用诊刮可提高子宫呐膜恶性病变诊断的阳性率,甚至可达100%。且发现细胞学涂片阳性者与组织学类型间有一定关系,以高度分化的腺癌及腺角化癌的阳性率稍高。有人改进子宫腔吸片的抽吸装置,可吸取一些组织碎片做标本,方法也很简单,对于诊断性刮宫有禁忌的病例可同样应用。但其细胞形态与阴道涂片细胞形态有所不同,除圆形癌细胞外,还可见到大小超过正常5~6倍,核直径超过40~50微米(正常为5~7微米)的巨细胞,呈多形态型,有多核,核着色过深,过浅及裸核等特征。
  对子宫内膜癌的细胞学检查,取自宫腔标本可大大提高阳性率,通常可高百叶窗96%左右,并不比宫颈癌的宫颈刮片阳性率低。国内外有不少取标本方法;如宫内膜吸取法的3mm金属管接一注射器抽吸;螺旋器(由一软塑料螺形铲与一桨形清除器构成)取标本法;宫腔冲洗法;子宫呐膜刷取法;海绵拭活检法(为一V形聚聚烯海绵,底部5mm,顶端连一线,用放环器送入宫腔,海绵吸附组织后拉出);宫腔扫查器等。国内周围序四用自制塑料管采取宫腔吸片法认为有一定价值。笔者采用尼龙微型毛刷(初取自支气管镜弃用微毛刷改制,现国内已试制成功),分别扫擦宫颈管与宫腔,其子宫内膜癌宫腔一次扫擦阳性率为96%(24/25),宫颈管一次扫擦阳性率为72%(18/25),如除去颈管癌受累者,阳性率仅50%。由此可见,疑内膜癌者,直接自宫腔涂片最为理想。这种微尼龙毛刷因有一定硬度与弹性,能直接自宫内膜或肿瘤表面采取新鲜细胞,并留置于毛刷中。操作相当刮宫的操作。扫擦上下左右四五次即取出。最出毛刷后直接于玻片上涂片。操作及涂片方法极为简便,且毛刷小易于进入宫腔。是一种安全、简便、诊断准确率较高,易于推广应用的一种宫腔细胞采集器。
  四、B超检查 子宫超声检查对子宫内膜癌在宫腔大小、位置、肌层浸润程度、肿瘤是否穿破子宫浆膜或是否累及宫颈管等有一定意义,其诊断符合率达79.3~81.82%。有报道,对45岁以上病人检查,并与宫腔镜检及活检对照,超声的准确率约为87%。另外,谢阳桂等行B超检查参照UICC分期方法,根据肿瘤部位、肌浸、宫旁及邻近器官受累情况,与手术探查和病理对照,其分期符合率达92.9%。B超为检查对患者无创作性及放射性损害,故它是子宫内膜癌的常规检查之一。尤其在了解肌层浸润及临床分期方面,有一定参考价值。
  五、诊断性刮宫 刮宫检查为确诊不可缺少的方法。不仅要明确是否为癌,还应明确癌的生长部位。如果为宫颈腺癌误诊为子宫内膜癌,而按一般子宫切除处理,显然不妥;若为子宫内膜癌而误作子宫颈腺癌处理,也非所宜。但镜检并不能区别子宫颈腺癌或子宫内膜癌。因此需要作分段诊刮。先用小刮匙刮取宫颈管内组织,再进入喧嚣腔刮取子宫两侧角及宫体前后壁组织,分别瓶装标明,送作病理检查。如内口遇害有阻力时可稍事扩张宫颈至5号。分段刮宫常在刮颈管时稍过深,将宫腔内容物误认为是宫颈管癌者;或子宫内膜癌垂入颈管,误认为是颈管癌或子宫体癌累及颈管;或原为宫颈管癌,癌组织过多,当小刮匙进入宫腔时,带入一点宫颈癌组织而误认宫颈癌变已达宫腔。各种情况皆表示病变已较晚,皆应按宫颈癌手术范围处理为妥。
  刮宫时,力量应得当,如刮一下(次)两下(次)就明确见到癌组织,则不必再进行搔刮,避免将子宫刮穿或人为的造成癌或炎症扩用,如刮宫得不到明显的癌组织则必须进行宫腔全面搔刮,并注意宫底和子宫两则角。将刮出的组织全部送作病理检验,这样可确诊或排除早期子宫内膜癌。若生殖器有炎症则应在炎症控制后进行,也可改用特制细的金属管(内膜吸刮器)吸刮,以减少宫壁触碰,但不宜用目前作人工流产的吸管,负压亦不可过大。一般安上注射用针管抽吸即可,以避免吸的面积过大,过多损伤子宫腔组织。如吸刮所得组织很少,则仍可用刮宫术。如一次不能确诊,而临床可疑者,应定期复查。

  子宫内膜活检的准确率为87~100%,优点在于是组织学诊断,是确诊。但缺点是盲目取材或取材不足。特别在绝经后患者往往取材不足。故,目前逐渐倾向于宫腔镜观察下直接取活检。
  值得提出的是按新的FIGO临床分期,分段诊断性刮宫已不适用。且有文献报道,分段刮宫困颈管与宫腔组织混淆,造成错误判断;或早期颈管受累漏刮等;再者子宫下段已受累者其淋巴转移等与子宫颈受累者相似。从而对它的价值提出疑意。但在目前我国的实际情况,分段诊断性刮宫仍是不可缺少的主要确诊方法。它的确诊率高达94~97.5%,操作简便、安全。当然,由于非直视下操作,偶尔也有遗漏病的可能。所以刮宫阴性时不能完全排除癌的存在。
  六、宫腔镜检查 由于纤维光源的应用及膨宫剂的改时,这种很早停滞的技术近年再度发展。CO2气体膨宫,视野清晰,要备有流量计装置下,使用很安全。宫腔镜不仅可观察宫腔,而且又能观察颈管,尤其是显微宫腔,而且又能观察颈管,尤其是显微宫腔镜的应用,观察能更加细致。而近年研制的接触性宫腔镜,不需膨宫使检查更加简便和安全。宫腔镜下既可观察癌肿部位、大小、界限是局限性或弥散性,是外生型或内生型,及宫颈管有否受累等;对可疑病变行活检,有助于发现较小的或早期病变。宫腔镜检查诊断内膜癌的准确性为94%,子宫内膜上皮瘤为92%。如果采用直接活检则准确率呆达100%。镜检时注意防止出血,感染、穿孔等并发症。
  七、腹膜后淋巴造影 可明确盆腔及主动脉旁淋巴结有否转移,以利于决定治疗方案。Ⅰ、Ⅱ期,盆腔淋巴结阳性率分别为10.6%和36.5%。
  八、电子计算机体层扫描(CT)与磁共振成象(MRI)CT对内膜癌诊断有一定价值,CT扫描图象清晰,组织细微结构可准确描出,对肿瘤大小、范围,CT可准确测出,子宫壁肿瘤局限者83%能确定病变阶段。CT还可确定子宫肿瘤向周围结缔组织、盆腔与腹主动脉旁淋巴结及盆壁、腹膜转移结节等。尤其对肥胖妇女的检查优于超声检查。NRI是三维扫描,优于CT*二维扫描),对Ⅰa期内膜癌可描出。且可描出病灶从内膜向肌层浸润的广度,即表现为呈不规则的高信号的子宫内膜增厚区,向子宫肌层之间的连接区的低信号的消失。MRI诊断总的准确率为88%,它能准确判断肌层受侵程度(放疗后者不准),从而较准确估计肿瘤分期。对盆腔较小转移灶及淋巴结转移,MRI诊断尚不理想。
  CT与MRI在内膜癌诊断方面独具一定特点,但诊断准确率并不比B超高,而且费用均较昂贵,增加患者经济负担,一般而言,通过细胞学、B超检查,而后行诊断性刮宫病理检查,绝大多数患者可双得到明确诊断。

【诊断】
  除根据详细病史、症状与体征外,最后确诊必须依据内膜的组织病理检查。
  一、病史 子宫内膜癌患者多为老年妇女,绝经期延迟,或月经不规则;常为不孕或产次不多,合并肥胖、高血压、糖尿病;若绝经后又有不规则阴道流血或排液臭则更宜引起注意。对年轻患者有不规则阴道流血者,也要慎重弄清其原因,尤其经过治疗而无效者也应做诊刮。阴道排液及腹痛已是晚期症状。
  二、临床检查 早期一般妇科检查多无所发现,子宫体不大,宫颈光滑,附件也无异常。疾病的晚期则子宫大于相应年龄,有的双合诊后指套沾有血性白带或附有腐崩的癌组织;有的则在宫颈口已可见到突出的息肉状肿物。但子宫内膜癌可与子宫肌瘤同时存在,所以子宫过大者不一定为晚期子宫内膜癌。
  三、细胞学检查 子宫内膜癌的阴道细胞学检查诊率比宫颈 癌低,其原因:①柱状上皮细胞不经常脱落;②脱落细胞通过颈管到达阴道时往往已溶解,变性,不易首席认;③有时颈管狭窄闭锁,,脱落细胞难于达到阴道。为了提高阳性诊断率,不少学者对采取标本的部位、方法进行了改进,加上诊断技术水平的提高,子宫呐膜癌的阳性诊断率也大大提高。
  如有人研究了103例子宫内膜癌的细胞学诊断先行阴道涂片,后行宫腔回旋吸引(避免与宫颈、阴道内者混淆)。结果阴道涂片的阳性率为745,宫腔吸片为93%,同时103例行诊刮的阳性率98%。但有2例诊刮阴性而宫腔吸片阳性,所以认为宫腔吸片并用诊刮可提高子宫呐膜恶性病变诊断的阳性率,甚至可达100%。且发现细胞学涂片阳性者与组织学类型间有一定关系,以高度分化的腺癌及腺角化癌的阳性率稍高。有人改进子宫腔吸片的抽吸装置,可吸取一些组织碎片做标本,方法也很简单,对于诊断性刮宫有禁忌的病例可同样应用。但其细胞形态与阴道涂片细胞形态有所不同,除圆形癌细胞外,还可见到大小超过正常5~6倍,核直径超过40~50微米(正常为5~7微米)的巨细胞,呈多形态型,有多核,核着色过深,过浅及裸核等特征。
  对子宫内膜癌的细胞学检查,取自宫腔标本可大大提高阳性率,通常可高百叶窗96%左右,并不比宫颈癌的宫颈刮片阳性率低。国内外有不少取标本方法;如宫内膜吸取法的3mm金属管接一注射器抽吸;螺旋器(由一软塑料螺形铲与一桨形清除器构成)取标本法;宫腔冲洗法;子宫呐膜刷取法;海绵拭活检法(为一V形聚聚烯海绵,底部5mm,顶端连一线,用放环器送入宫腔,海绵吸附组织后拉出);宫腔扫查器等。国内周围序四用自制塑料管采取宫腔吸片法认为有一定价值。笔者采用尼龙微型毛刷(初取自支气管镜弃用微毛刷改制,现国内已试制成功),分别扫擦宫颈管与宫腔,其子宫内膜癌宫腔一次扫擦阳性率为96%(24/25),宫颈管一次扫擦阳性率为72%(18/25),如除去颈管癌受累者,阳性率仅50%。由此可见,疑内膜癌者,直接自宫腔涂片最为理想。这种微尼龙毛刷因有一定硬度与弹性,能直接自宫内膜或肿瘤表面采取新鲜细胞,并留置于毛刷中。操作相当刮宫的操作。扫擦上下左右四五次即取出。最出毛刷后直接于玻片上涂片。操作及涂片方法极为简便,且毛刷小易于进入宫腔。是一种安全、简便、诊断准确率较高,易于推广应用的一种宫腔细胞采集器。
  四、B超检查 子宫超声检查对子宫内膜癌在宫腔大小、位置、肌层浸润程度、肿瘤是否穿破子宫浆膜或是否累及宫颈管等有一定意义,其诊断符合率达79.3~81.82%。有报道,对45岁以上病人检查,并与宫腔镜检及活检对照,超声的准确率约为87%。另外,谢阳桂等行B超检查参照UICC分期方法,根据肿瘤部位、肌浸、宫旁及邻近器官受累情况,与手术探查和病理对照,其分期符合率达92.9%。B超为检查对患者无创作性及放射性损害,故它是子宫内膜癌的常规检查之一。尤其在了解肌层浸润及临床分期方面,有一定参考价值。
  五、诊断性刮宫 刮宫检查为确诊不可缺少的方法。不仅要明确是否为癌,还应明确癌的生长部位。如果为宫颈腺癌误诊为子宫内膜癌,而按一般子宫切除处理,显然不妥;若为子宫内膜癌而误作子宫颈腺癌处理,也非所宜。但镜检并不能区别子宫颈腺癌或子宫内膜癌。因此需要作分段诊刮。先用小刮匙刮取宫颈管内组织,再进入喧嚣腔刮取子宫两侧角及宫体前后壁组织,分别瓶装标明,送作病理检查。如内口遇害有阻力时可稍事扩张宫颈至5号。分段刮宫常在刮颈管时稍过深,将宫腔内容物误认为是宫颈管癌者;或子宫内膜癌垂入颈管,误认为是颈管癌或子宫体癌累及颈管;或原为宫颈管癌,癌组织过多,当小刮匙进入宫腔时,带入一点宫颈癌组织而误认宫颈癌变已达宫腔。各种情况皆表示病变已较晚,皆应按宫颈癌手术范围处理为妥。
  刮宫时,力量应得当,如刮一下(次)两下(次)就明确见到癌组织,则不必再进行搔刮,避免将子宫刮穿或人为的造成癌或炎症扩用,如刮宫得不到明显的癌组织则必须进行宫腔全面搔刮,并注意宫底和子宫两则角。将刮出的组织全部送作病理检验,这样可确诊或排除早期子宫内膜癌。若生殖器有炎症则应在炎症控制后进行,也可改用特制细的金属管(内膜吸刮器)吸刮,以减少宫壁触碰,但不宜用目前作人工流产的吸管,负压亦不可过大。一般安上注射用针管抽吸即可,以避免吸的面积过大,过多损伤子宫腔组织。如吸刮所得组织很少,则仍可用刮宫术。如一次不能确诊,而临床可疑者,应定期复查。



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作者:游客
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